探讨 | 治疗糖尿病 个体化控糖仍是首要任务

当前，随着越来越多的糖尿病大血管病变预后的研究结果出炉，不少人有这样的认知：传统的降糖治疗似乎并没有那么重要，某些不能改善糖尿病患者大血管病变预后的降糖药应该被淘汰。要讨论这个问题，我们需要先明确糖尿病是如何诊断的。

在临床上，人们根据持续高血糖会导致视网膜病变（微血管病变）这一认知，确定了糖尿病的血糖诊断标准值，即葡萄糖耐量试验2小时血糖值≥11.1mmol/L，或空腹血糖值≥7.0mmol/L，或基础糖基化血红蛋白（HbA1c）值≥6.5%的人群在未来发生微血管病变（以视网膜微血管病变为代表）的概率明显升高。可以肯定的是，控制血糖可减少这类患者微血管病变的发生发展。

从医学界对于糖尿病的诊断标准不难看出，控制血糖是糖尿病治疗的首要任务。降低血糖可消除高血糖症状，防治微血管病变并发症。

严控血糖未能带来心血管获益

虽然流行病学资料充分显示了2型糖尿病人群的心血管疾病患病率高于非糖尿病人群2倍～4倍，大部分的2型糖尿病患者最终常死于心血管疾病。但是，对于合并动脉粥样性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素的长病程2型糖尿病患者，单纯进行强化降糖治疗尚无心血管的获益证据。

从另一个角度看，血糖干预研究并没有证实糖尿病是ASCVD的主要致病因素。那么，为何严格控制血糖没有带来心血管获益呢？可能的原因主要包括降糖过程的低血糖抵消降糖的益处，糖尿病和ASCVD疾病本身的进展削弱降糖药物的作用，降糖治疗时间太短等。

同时，人们应认识到，糖尿病治疗的根本目的是延缓或减少慢性并发症，改善生活质量，而糖尿病特有的慢性并发症是微血管并发症。大血管病变并非糖尿病患者特有。

指南更新并未否定降糖重要性

2019年，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）更新了2型糖尿病降糖策略的专家报告。其中最大的变化是在二甲双胍治疗的基础上，如果确诊ASCVD或合并ASCVD高危因素，或者存在心力衰竭或慢性肾脏疾病（CKD），降糖治疗方案中应该包括GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），而无须考虑基础糖基化血红蛋白A1c（HbA1c）水平或血糖控制目标。

无独有偶，2020年，美国临床内分泌协会/美国内分泌协会（AACE/ACE）也更新了类似的内容。这些指南的修改强调了某些降糖药在特定人群中的优先使用，属于降糖药物的选择问题，主要依据是心血管结局试验（CVOT）研究。需要澄清的是，这项研究虽然证明了某些新型降糖药具有不依赖降低血糖而能减少心血管事件的作用，即降糖之外的心血管获益，但CVOT研究本身并未否定降糖作用的重要性。

另一方面，GLP-1RA和SGLT2i类药物降低心血管事件的机制并不明确，可能是多种作用的综合结果，但与血糖的高低似乎关系不大，不能轻易否定传统降糖治疗的作用。

预后改善离不开个体化治疗

CVOT研究的结果确实使降糖策略和降糖药物的选择更加精确了，但控制血糖依然是糖尿病治疗的基础，否则诊断糖尿病的意义不复存在。

现今的国内外指南对于一般糖尿病人群的血糖控制目标虽然并不一致，但也都强调了控制目标的个体化。例如，美国近十几年加强了对糖尿病患者心血管疾病多重危险因素的控制。近年来，美国的糖尿病患者HbA1c＜7%的达标率维持在55%左右，有很多患者的HbA1c水平依然超过6.5%。

经过糖尿病患者心血管疾病多重危险因素的控制后，心肌梗死、心血管死亡率等大血管病变明显下降，而终末期肾病的患病率并没有显著下降，这也从侧面反映了血糖控制对大血管病变和微血管病变的不同作用。

总之，诊断糖尿病的依据决定了控制血糖是糖尿病治疗毋庸置疑的首要任务，可提高患者生活质量，预防急性并发症，改善微血管病变等慢性并发症。

对于合并ASCVD等的糖尿病患者，临床医生必须全面控制其心血管疾病的危险因素，部分GLP-1RA和SGLT2i具有改善和延缓ASCVD和慢性肾脏疾病的作用，为改善这类患者的大血管病变等预后也提供了新的选择。

文：中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科主任医师 李焱

编辑制作：胡彬

审核：方彤