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了解这4点，糖尿病患者“脆骨”防治全知晓！

文 / 医学界内分泌频道
2020-12-26 01:15

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病患者伴骨质疏松症，这样诊治最有效！
糖尿病会使骨质量下降，骨折风险增高，研究表明，糖尿病患者骨折风险明显高于普通人群，约38%，尤其易发生于髋部、足部和近端股骨。因此，糖尿病患者骨折风险越来越受到重视。
近日，在北京协和糖尿病与内分泌转化医学论坛暨代谢性骨病高级研修班会议上，来自上海交通大学附属第六人民医院的章振林教授以《糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识》（以下简称《专家共识》）为基础，为大家讲解了糖尿病患者骨质疏松症的防治。

糖尿病患者骨易“脆”，

血糖和合并症是罪魁祸首！

糖尿病引起骨质疏松症，首先是高血糖影响骨骼健康，使骨强度下降、骨脆性增加、骨功能减退，较大的空腹血糖波动也会增加骨折风险。另外，以下3个方面也是糖尿病患者骨易“脆”的重要因素：
1.病程：糖尿病病程越长，骨折风险越大。
2.并发症进展：

  • 神经病变和微血管病变会加速骨量丢失；

  • 糖尿病视网膜病变患者更易发生骨量减少和骨质疏松症；

  • 肾脏病变也有可能引起骨量减少。

3.其他：跌倒、低血糖发生频次、平衡功能欠佳（足部溃疡、截肢）、直立性低血压和反应减退、骨髓脂肪堆积、较低的骨转换水平、缺乏维生素D所引起的继发性甲状腺旁腺功能亢进等。

降糖治疗和代谢手术

会让骨头更“脆”吗？

《专家共识》指出，噻唑烷二酮类（TZD）类可能会增加骨折风险，所以对骨折风险高的糖尿病患者，应避免使用TZD类药物；另外，个别钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可能存在骨折风险（图1）。

图1 降糖药对骨代谢的影响
其次，代谢手术后的骨骼健康问题也值得关注。研究显示，代谢手术后患者的骨折风险升高2-3倍，这可能是由于术后体重快速下降、摄食不足、肠道营养吸收不良等影响了患者骨骼健康。因此，章振林教授指出，术前评估骨折风险、术后给予相应的药物干预（如二膦酸盐）尤为重要。

糖尿病患者发生骨质疏松，

用药有不同吗？

▌ 指征原则一样，但要重视被低估的风险
糖尿病患者进行抗骨质疏松药物治疗的具体指征包括：
  • 椎体或髋部脆性骨折；
  • DXA（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3）骨密度T值≤-2.5；
  • 骨量低下（-2.5＜T值＜-1.0），伴有脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆)；
  • 和/或FRAX计算出的10年髋部骨折概率≥3%；
  • 或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%。
注：双能X线吸收测定法（DXA）、骨折风险评估工具（FRAX）。
其实，糖尿病患者的抗骨质疏松治疗与原发性骨质疏松症的治疗原则一样，仍建议骨密度T值的阈值为-2.5。值得注意的是，T2DM患者可以在一个比较高的骨密度水平下发生骨折，也就是说，糖尿病患者的DXA骨密度和FRAX值可能会低估骨折风险，因此可以结合以下3种方式进行评估：
1
骨小梁评分（TBS）
研究证实，即使T2DM患者的骨密度正常，其TBS值是明显低于正常人的。
TBS与骨强度相关性更强，可以反映陈旧性或新发骨折，其预测骨折风险的准确度高于DXA，但结合两者预测风险效果更好。
2
高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）
新型无创影像学检测手段，能定量评价桡骨和胫骨远端皮质骨和松质骨的骨小梁微结构和骨矿物质密度，比DXA更好地预测骨折风险。
3
FRAX
为提高准确性，建议联合参考TBS值，计算时将糖尿病替换为FRAX中的类风湿关节炎，并将患者年龄增加10岁，提前将T值减去0.5，以预估未来10年的糖尿病骨折风险。
▌ 用药遵守六大原则
根据患者病情，应个体化选用药物。抗骨质疏松药物包括双膦酸盐、活性维生素D制剂、降钙素类、雄激素替代治疗等，一般而言，药物的使用原则如下：
  • 首选使用具有较广抗骨折谱的药物；
  • 对低、中度骨折风险者首选口服药物治疗；
  • 对口服不耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者，可考虑使用注射制剂；
  • 仅椎体骨折高风险，髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂；
  • 新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素；
  • 中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。
章振林教授指出，目前对于男性糖尿病患者的骨质疏松症治疗药物的选择相对较少，主要还是双膦酸盐类（图2）。

图2 各类双膦酸盐药物的使用说明
▌ 用药“假期”视情况而定
药物治疗的疗程一般是3-5年，骨折高风险人群可延长到6-7年，但还是要考虑药物假期的问题，这主要针对双膦酸钠的使用（静脉注射一般3-5年停药，口服则5-7年停药，而对于3年内出现椎体/非椎体、髋部骨折的患者一般用到7年）。继续用药的情况还应因人而异，但总体治疗至少坚持1年，期间要注意监测骨转换指标和相关实验室检查以评估骨折风险。
经规律治疗后，主要通过以下4个方面进行抗骨质疏松疗效判定：

图3 疗效判定
那么问题来了，之前提到糖尿病及治疗药物会影响骨骼健康，那抗骨质疏松症的药物是不是对糖代谢也有影响？
答案是否定的。
章振林教授提出，目前没有研究报道抗骨质疏松药物对糖代谢有不良影响（图4）。所以，符合上述用药原则时，应及时在医师指导下进行药物治疗。

图4 骨质疏松药物对糖代谢的影响

糖尿病患者预防骨折，

你要做好这4点！

■ 原发病治疗很重要，控制血糖是关键
糖化血红蛋白（HbA1c）＞8%-9%会增加糖尿病骨折风险。
■ 降糖药物注意事项要明确
高骨折风险者建议使用二甲双胍、GLP-1受体激动剂，避免TZD类药物，尤其避免联合使用磺脲类药物；慎用SGLT2抑制剂。
■ 加强T1DM骨折风险的关注
注意儿童青少年T1DM患者骨折风险评估管理，尤其注意自身免疫性疾病的筛查。
■ 倡导健康生活方式
改善生活方式，适度运动，均衡膳食，补充足够的钙和维生素D；减少钠摄入；戒烟；避免跌倒可能等。

章振林教授
主任医师、二级教授、博士研究生导师

  • 上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科主任

  • 临床研究中心执行主任

  • 上海市骨疾病临床研究中心主任

  • 兼任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员

  • 上海市医学会骨质疏松专科分会前任主任委员

  • 以第一负责人获得国家自然科学基金8项

  • 以第一作者或通信作者发表SCI论文105篇，重要论文发表在Am J Hum Genetics、JBMR、JCEM、BONE和Osteoporosis Int等权威杂志。

  • 2008年获得上海市优秀学科带头人

  • 2011年获得上海市卫生系统优秀学科带头人

  • 2012年获得上海市领军人才

  • 2016年获得国务院政府特殊津贴

  • 2012年以第一完成人以课题骨质疏松和单基因骨病的遗传机制和临床应用，获得上海市科技进步一等奖

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