2021年《ADA糖尿病医学诊疗标准》重磅来袭！更新概要速览
原创国际糖尿病
编者按：作为糖尿病指南制定的领导者，ADA自1989年以来，每年更新一次诊疗标准（以下简称ADA新指南），以此展示了该领域的最新进展。2021年的ADA新指南除了对某些建议加以澄清或进行了基于新证据的小改动外，还包括以下一些实质性的修订。
01改善医疗管理，促进人群健康
✤新增影响糖尿病患者健康的社会因素，并对推荐意见1.5加以修订。
✤“成本”部分新增“成本相关的就医不依从”的概念。
02糖尿病的分类与诊断
✤新增成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）术语应用的讨论。
✤明确应用糖化血红蛋白（HbA1c）检测诊断糖尿病的指导意见。
✤关于HIV患者糖尿病、糖尿病前期筛查的推荐意见及相关内容由上版的第4节移至本章节（详见推荐意见2.14）。
✤“囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）”部分补充了发病率、早期诊断及治疗等相关证据。
✤补充“移植后糖尿病”的相关证据。
03预防或延迟2型糖尿病
✤新增“传播健康生活方式以预防糖尿病“，增加国家层面实施干预，实现更大范围传播健康生活方式的证据。
✤“预防心血管疾病”更名为“预防血管疾病、降低死亡”，并补充相关证据，如糖尿病预防研究的长期随访数据。
04综合医学评估与合并症评估
✤推荐意见4.5修改为使用风险计算器评估整体健康状况、低血糖风险、心血管风险。
✤删除推荐意见4.6。
✤删除疫苗相关的推荐意见。新增表4.5，明确列出疾病预防控制中心推荐糖尿病患者接种的疫苗。其中包括COVID-19疫苗。
✤删除胰腺炎相关的推荐意见。
✤新增听力障碍至“感官功能障碍”部分，初级健康评估中新增听力检测。
✤删除关于HIV患者的筛查转诊部分。
✤“男性低睾丸激素”部分新增睾丸激素水平的相关证据。
✤更新糖尿病综合评估的内容，从初始评估、随访至年度评估，新增影响健康的社会因素，决策层及高级护理计划。（详见表4.1）。
05生活方式管理
✤基于2020年6月发布的《2型糖尿病成人自我管理和支持共识》，新增自我管理教育和支持（DSMFS）的障碍（详见推荐意见5.6、5.7）。
✤修订“碳水化合物”、“脂肪”2部分，补充相关的研究及指导意见。
✤推荐意见5.29移至“体力活动”部分。强调评估基线体力活动、静坐时间，并对减少静坐时间的糖尿病患者予以鼓励。
✤增加戒烟计划，强调戒烟也是糖尿病教育的重要部分（详见推荐意见5.34）。
✤“糖尿病抑郁”部分新增“自我同情训练”。
06血糖控制目标
✤“HbA1c”一节重命名为“血糖评估”，推荐意见6.1、6.2中除HbA1c外，也考虑其他血糖指标。
✤删除推荐意见6.3。
✤“血糖目标”一节中新增其他血糖指标。无严重低血糖的非妊娠期女性血糖目标分为2部分（推荐意见6.5a和6.5b），新增TIR。
✤修订图6.1，不再纳入患者相关数据。
✤“HbA1c和微血管并发症”一节中补充相关内容的讨论。
✤推荐意见6.9修订为存在低血糖提示时，应及时评估并检测。
07糖尿病技术
✤“持续葡萄糖监测（CGM）”一节中，推荐意见7.9~7.13进行了修订。表7.3也同步修订。推荐意见7.9~7.11推荐每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应用CGM，而非依据糖尿病类型或者年龄。
✤推荐意见7.14增加了CGM相关的皮肤受损。同时也增加了关于使用CGM培训的讨论。
✤“胰岛素注射”一节中，删除胰岛素注射部位检查的推荐意见。
✤关于住院患者使用仪器设备的建议被移到本节的后面部分。在COVID-19大流行期间，医院使用CGM的情况也在“住院护理”部分进行了回顾。（详见推荐意见7.27）
✤“胰岛素泵”一节中，新增推荐意见7.21，即T2DM患者使用胰岛素泵，或每日多次注射胰岛素。同时新增老年人使用胰岛素泵的相关内容。
✤推荐意见7.26，新增糖尿病技术与培训相结合的潜在获益。
08管理肥胖以治疗2型糖尿病
✤推荐意见8.1新增以患者为中心的沟通理念，采用非评价性语言。相关讨论内容也补充至“评估”部分。
✤“饮食、运动和行为疗法”部分新增减重的健康获益。
✤“药物治疗”一节中新增疗效、安全性的相关证据。
09血糖管理的药物治疗
✤新增传感器增强胰岛素泵的证据。
✤删除因技术/治疗进步带来对胰腺功能、胰岛移植再认识的相关内容。
✤推荐意见9.13及相关内容强调了过度用药的风险。
✤更新表9.1。汇总了降糖药物的最新证据。
✤修订图9.1。具体包括慢性肾脏疾病、心力衰竭的临床决策路径。
✤修订图9.2。主要包括在使用胰高血糖素样肽1-受体激动剂（GLP-1RA）治疗时评估是否足量应用胰岛素及胰岛素的剂量滴定。
10心血管疾病和风险管理
✤该章节连续3年获得ACC认可。该章节承认几乎没有研究评估T1DM患者心血管风险降低带来的获益。
✤放宽了合并高血压的糖尿病孕妇的降压目标（110~135/85mmHg）（详见推荐意见10.6）。
✤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是合并冠状动脉疾病、高血压病的糖尿病患者的一线降压药（详见推荐意见10.10）。
✤“降低低密度脂蛋白胆固醇的联合治疗”一节中，新增ODYSSEY OUTCOMES研究结果。
✤“抗血小板治疗”部分分别针对长期双抗治疗、阿司匹林联合小剂量利伐沙班治疗给出了推荐意见。新增THEMIS、THEMIS-PCI、COMPASS和VOYAGER PAD研究结果。（详见推荐意见10.37、10.38）。
✤“心血管疾病”部分，基于心血管结局研究，修订了合并不同心血管疾病的推荐药物（详见推荐意见10.43~10.47）。
✤表10.3A更改为“FDA指南（2008）后现有降糖药物的心血管和心肾结局研究：DPP4抑制剂“。
✤表10.3B更改为“FDA指南（2008）后现有降糖药物的心血管和心肾结局研究：GLP-1受体激动剂”，并增加PIONEER-6研究。
✤表10.3C更改为“FDA指南（2008）后现有降糖药物的心血管和心肾结局研究：SGLT2抑制剂”，并增加CREDENCE、DAPA-HF研究。
11微血管并发症和糖尿病足管理
✤把关于慢性肾脏疾病治疗的推荐意见11.3拆分为11.3a、11.3b和11.3c，便于根据肾功能和心血管疾病风险进行个体化治疗。
12老年人
✤修改了 “低血糖”部分的讨论，并且基于Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus (WISDM)研究的发现，增加了关于使用连续血糖监测来降低低血糖的新建议（详见推荐意见12.4和12.5）。
✤对于一般状况良好、合并症少且认知功能和活动如常的老年人，HbA1c目标调整为7.0%~7.5%(53~58 mmol/mol)。这类人群的空腹、餐前和睡前葡萄糖水平也进行了修订（详见表12.1）。
✤“生活方式管理”部分添加了减重是否获益的证据（详见推荐意见12.12）。
✤在“药物治疗” 部分，对于健康状况不佳、病情复杂的老年患者，ADA新指南建议避免依赖HbA1c、避免出现低血糖和症状性高血糖，需要制定合理的治疗目标。
✤将其他一般状况好、合并症少且认知功能和活动如常的老年人，HbA1c治疗目标调整为7.0%~7.5%(53~58 mmol/mol)。
✤此外，新增“基于肠促胰素的治疗”和“钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂”两个部分的思考和讨论。
13儿童和青少年
✤为了考量影响健康的社会决定因素，在1型和2型糖尿病部分都增加了一项关于评估粮食安全、住房稳定/无家可归、卫生知识普及、经济困难和社会/社区支持及其在治疗决定中的应用的新建议（详见推荐意见13.12和13.105）。
✤在1型糖尿病的“血糖控制”部分增加了3点新的建议，即实时动态血糖监测CGM、间歇扫描CGM、最近14天CGM指标的使用（详见推荐意见13.20，13.21，13.27）。
✤对于有糖尿病前期和2型糖尿病的青少年，ADA新指南推荐骨骼和肌肉力量训练每周至少进行3次，每次至少60分钟（详见推荐意见13.58）。
✤经过修订的图13.1可以更好地指导超重或肥胖且临床疑诊为2型糖尿病的青年新发糖尿病的管理。
14妊娠期糖尿病管理
✤在“胰岛素生理学”部分对孕期的胰岛素需求进行了澄清。
✤尽管2型糖尿病患者合并妊娠期间进行饮食控制并不适用，但ADA新指南针对妊娠合并1型和2型糖尿病的患者还是推荐了血糖控制的下限。
✤ADA新指南增加了孕期CGM。特别添加了针对1型糖尿病女性的孕期TIR和血糖控制目标。
✤出于新的考量，ADA新指南更新了在孕期使用混合闭环系统的指导。
✤ADA新指南对“先兆子痫和阿斯匹林”部分进行了修订，增补了更多关于阿斯匹林剂量及其在已患糖尿病的孕妇中使用的不足证据（详见推荐意见14.18）。
✤对于糖尿病合并慢性高血压的孕妇，ADA新指南推荐了血糖和血压下限（详见推荐意见14.19）。
15院内糖尿病管理
✤补充了关于肠内外营养和胰岛素需求的信息。
✤“激素治疗”部分，增加了更多关于使用NPH胰岛素和类固醇的指导。
16糖尿病宣传
此部分未做修订。
参考文献：
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S4- -S6/https://doi.org/10.2337/dc21-SREV