当糖尿病遇上血脂异常，这个病例值得学习！
这是一则糖尿病合并高血压、高脂血症的患者，在使用氟伐他汀控制血脂的同时，予以二甲双胍、维格列汀及硝苯地平控释片降糖及降压治疗。复查结果提示血脂水平控制理想，值得临床借鉴。
杨海涛 主任
北京大学深圳医院心内科主任医师 、医学博士。广东省医学会心电生理与起搏学会会员，从事心血管内科工作26年，熟悉各种类型的心律失常、高血压、高血脂、冠心病、结构性心脏病和心肌病心力衰竭等心血管疾病的诊断与治疗， 重视心理健康对心血管疾病的影响，擅长心内电生理检查及射频消融术、起博器植入术。
糖尿病合并血脂异常，降脂同时保证药物安全性
糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。2 型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，血脂谱特征为脂质三联征，即高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多。
英国前瞻性研究UKPDS为评估糖尿病对于心血管疾病（CVD）发病率的影响，纳入3055例近期诊断为2型糖尿病且无动脉粥样硬化相关疾病证据的白人患者（平均52岁），随访7.9年后发现，血脂异常是糖尿病患者发生CVD的首要危险因素，其中LDL-C和HDL-C分别是排名第一、二位的危险因素。另有一项包含29项西方前瞻性研究、262525例受试者的荟萃分析表明，高TG是心血管事件的独立危险因素。
一项通过检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究312175例对象的荟萃分析结果显示：在一级预防试验中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件发生率就可降低1.5％（95％ CI，0.5％-2.6％，P =0.008）；而在二级预防试验中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件发生率降低4.6％（95％CI，2.9％-6.4％，P
而TNT研究的一项事后分析，通过评估9770例患者（含DM患者）使用他汀治疗3个月时HDL-C水平的主要心血管事件预测作用，得出结论：HDL-C水平是心血管事件独立预测因子。
《2017 中国2型糖尿病防治指南》推荐，糖尿病患者应将降低LDL-C作为首要目标，并根据危险分层，设定不同目标值：极高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L。
在用药方面，《2017 中国二型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》则推荐，所有二型糖尿合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗；此外，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》也建议对于40~75岁的糖尿病患者，无论估10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗。
在他汀药物的选择方面，多项国际注册研究已证实，氟伐他汀缓释片可降低LDL-C 38%，疗效与阿托伐他汀20 mg相当，且治疗糖尿病患者的LDL-C降幅超过我国糖尿病患者达标所需平均降幅。LIPS研究糖尿病亚组分析更是表明，氟伐他汀缓释片显著降低了糖尿病患者主要不良心血管事件风险51%，是糖尿病合并血脂异常患者的理想选择。
此外，对于他汀类药物停药率高的问题，一项纳入107835名服用他汀类药物的成年人的回顾性队列研究得出，59.2%患者暂停过服用他汀，他汀不良反应是停药的重要原因之一。
而氟伐他汀独特的缓释片剂型，80mg可8–12小时缓慢释放，有效避免肝酶饱和减少系统暴露达50%，减少肌肉相关不良反应。同时，多项荟萃分析结果显示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当，在常用他汀中，氟伐他汀缓释片不良事件发生风险最低、与常用降糖药物相互作用最少，且不增加新发糖尿病风险。2011 欧洲血脂指南也指出，氟伐他汀是慢性肾脏疾病（CKD）患者优选他汀之一，减少糖尿病患者的肾脏功能顾虑。
中年女性糖尿病合并血脂异常患者，
该如何安全降脂？
病例资料
（本病例由汕头市中心医院内分泌与代谢病专科翁焕副主任医师提供）
▎基本情况：女性，52岁，因“发现血糖升高2年，血糖控制不佳半年”于2020年07月25日首次就诊。
▎现病史：发现血糖升高2年，血糖控制不佳半年。2年前体检发现血糖升高，空腹血糖约11.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，服用二甲双胍片0.5 tid控制血糖，较少监测血糖。半年前，于外院查空腹血糖10mmol/L，改二甲双胍片1.0 bid，多次监测空腹指尖血糖仍为10mmol/L左右，起病后有注意饮食控制运动锻炼，无肢端麻木，无视力下降等不适。
▎既往史：有血脂异常病史，服用国产辛伐他汀 20 mg qn 治疗。有高血压病史，服用硝苯地平控释片 30mg qd治疗。
▎个人史及家族史：母亲有糖尿病史10余年。否认有烟酒嗜好。
▎当前治疗方案：降糖治疗措施 二甲双胍 1.0 bid；其他治疗措施（药物种类，剂量，给药时间等）辛伐他汀 20 mg qn、硝苯地平控释片 30 mg qd 。
▎体格检查：心率76次/分、体温36.5 °C、血压132/78 mmHg、呼吸20次/分。身高162cm、体重71kg、BMI 27.05 kg/m2。神清、精神一般，脱水征阴性，步行入院。自主体位、体查合作。发育正常、体型中等、营养中等。全身皮肤粘膜无黄染、无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大。甲状腺无肿大、双肺呼吸音清、双肺未闻及啰音。心界无明显向左下扩大、节律规整、心音有力、各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常。双下肢无浮肿、双侧足背动脉搏动存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski征阴性。
▎血糖检测：糖化血红蛋白偏高、空腹及餐后2小时血糖偏高。
图1 患者入院血糖指标情况
▎血脂检测：HDL-C及Apo-A正常，LDL-C、TG偏高。
图2 患者入院血脂指标情况
★辅助检查
▎实验室检查：血常规正常。
图3 患者入院血生化情况
▎心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。
▎胸部X线检查：心影稍大。
▎初步诊断：2型糖尿病、血脂异常、高血压病。
初步诊疗方案。患者有混合性高脂血症，予以氟伐他汀缓释片 80mg qn治疗，此外患者合并高血压、糖尿病，给予二甲双胍 1.0 bid 、维格列汀 50 mg bid及硝苯地平控释片30 mg qd降糖及降压治疗。
表 患者初始治疗方案
随访结果。糖化血红蛋白、空腹及餐后2小时血糖依旧偏高，为控制达标。
▎血脂检测：LDL-C、TG控制下降。
病史小结。对二甲双胍单药运用血糖控制不良的2型糖尿病患者，加用维格列汀，可改善血糖。糖尿病伴血脂异常患者心血管疾病发生风险高，需要特别关注。糖尿病伴血脂异常患者，多表现为多种血脂异常，需要综合考虑。氟伐他汀缓释片综合降脂，且同时保证患者治疗的安全性，是糖尿病合并血脂异常患者的优选他汀。
★专家点评
翁医生通过对一个T2DM合并血脂异常患者的血脂管理，由于做了合理的降脂、降糖药物的调整，最后实现了血脂、血糖的完全达标。一方面说明T2DM患者合并血脂异常非常普遍，二是血糖血脂的达标也非常重要合理的药物选择可达到血脂血糖的完全达标。
主诉清晰，病史描述完善清晰，单高血压病史交待年限血压具体高低不详，为血脂达标的目标值确定造成了一定的障碍。
检查项目血脂、血糖方面安排合理全面。但对于一个合并有高血压的T2DM患者，尚需要评估患者的心血管功能，特别是动脉血管和心脏状况，如患者是否有外周动脉及冠状动的粥样硬化。患者的心血管状况及心肌功能等，这样更有利于患者10年ASCVD风险的确定。
诊断明确，但高血压的诊断方面可更规范一些，建议进行高血压的分级及分组。
治疗方案的更改非常合理，也正因为正确的方案调整直接导致了后来的血糖血脂的达标。由于T2DM患者血脂紊乱的特点（TG升高，HLD-C降低，LDL-C升高），因此选择氟伐他汀缓释片替代辛伐他汀就显得非常合理。
治疗结果描述真实客观，由于氟伐他汀缓释片良好的降脂疗效以及安全性，一般来说，随访中需要特别关注的东西很少。但是由于患者是并存高血压的T2DM患者，需要更多地关注血压的变化及心血管风险的发生变化。
患者目前状况下，由于用药数量仅四个药物且病情稳定如维格列汀不是细胞色素P450酶的底物，与其他药物发生相互作用小。尚无药物相互作用的发生存在。维格列汀做为选择性的二肽基肽酶抑制剂，同时低血糖的发生风险小。
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