72岁心力衰竭伴糖尿病,有必要吃这么多药?医生逐条辟谣解答

文 / 寒凡看健康
2020-11-28 11:27

半个月前,我正在办公室修改下乡患教用的PPT,这个和给医学生讲课还不一样,因为医学生有医学基础,对疾病的了解比较深刻,而下乡患教面对的是没有医学知识的大爷大妈,所以一定要通俗易懂。

这时,朋友小王带着他的72岁的老父亲来到我办公室,一手拿手机,另一手拎着一塑料袋的药。

原来小王的父亲去年到上海帮女儿带小孩,这一呆就是1年。不过老人在上海呆不惯,话也听不懂,毕竟闽南话说惯了,听上海话感觉像听天书一样。而且身体也不太好,所以最近坐动车刚回来,同时带回来的还有一大袋药。

本文为“心路星尘”原创

看见我一脸疑问,小王赶忙解释:他父亲1年前去的上海,结果到上海后不久,就因为气喘发作,喘不过气送到医院住院治疗,当时医院诊断为急性心力衰竭,冠心病,不稳定心绞痛,糖尿病,他们兄妹俩商量后选择了保守治疗,做了个心脏彩超,发现EF只有40%,心脏扩大,心功能很差。

其实平日老人家有血糖高,活动后也有点气喘,只不过没当回事,觉得是抽烟的影响,直到这次才知道原来心脏也出问题了。

通过规则服药后,这1年活动后气喘倒是减轻了,能够正常的接送小孩,散散步也都没问题。

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不过回来后小王一看这一袋药头就大了,不是说是药三分毒吗,怎么会有这么多药?而且每天帮忙分药也挺耗时间的。

酒桌上和朋友聊到老人家吃药这件事,有些朋友力主尽量不要吃药,或者每天吃1、2种就好了,尽量减少药物的副作用,还有的朋友说,网上有“专家”建议隔一天吃一次药,这样身体有个修复的时间,对肝脏肾脏损伤比较小,大家你一言我一语,小王听了觉得好像都挺有道理。#谣零零计划#

不过毕竟这是上海的专家开的药,而且当时发病的时候的确挺危险的,他又不敢随便停药,想起我是心内科的医生,专业就是治疗这个的啊,所以就把药带来让我看看,询问是否能够少吃一点。

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小王和我私交不错,性子比较直,他把药一股脑倒在我的办公桌上说:这药都当饭吃了,八舵当哟毒!(闽南语:肚子当药柜),能不能就吃1、2种,或者2天吃一次就好了,副作用少,贵一点也没关系。

我看了一眼他倒出来的药,大约有七八种药物,拿起来一看,心里有底了,这些药虽然看起来多,但每天只需要服用一次,也并不繁琐,关键这些还真都是刚需,属于治疗用药,没有什么乱七八糟的保健品。

我国已经进入老年社会,很多人都患有各种心血管疾病,据统计,中国心血管病患者高达2.9亿之多。

很多病人对吃药都有天生的抗拒感,所以不用吃药的保健品大行其道,各种稀奇古怪的养生方法也是层出不穷,很多人即使吃药也不规则,开一个月的药可以吃三个月,每天吃一点,希望既可以减少吃药,又能控制疾病。

当然这种想法做医生的都可以理解,毕竟吃药麻烦,而且吃的药物多了,药物之间相互作用不良反应也可能增加,我们平时也会尽量减少药物的品种,然而老年人经常都患有多种疾病,这时候如何用最少的药,达到最大的疗效就很重要了。

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现在患有慢性疾病的人很多,包括高血压、糖尿病等等,在疾病的早期,如果没有并发症的话,其实治疗起来相对简单,用的药也不多,在我门诊就有很多病人,每天就一颗或者两颗药,吃了很多年病情同样很稳定。

然而一旦出现各种并发症,包括心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能不全等等,那么需要用的药就成倍的增加了,只有这样才能把病情控制住,避免病情加重导致吃更多的药。

老王患有糖尿病8年以上,以前总担心药物副作用,所以家里人都不重视,自己也没有规则服药。

去年急性心衰发作,住院诊断合并冠心病、心功能不全,颈动脉彩超可以看见多个斑块,肺部CT平扫可以看到血管钙化明显,活动后气喘,这些都说明老王病情比较严重,也已经发展成了心力衰竭。

据统计,心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因,患者的长期预后差,5年生存率小于50%,在射血分数(EF)降低的心衰患者中,45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。

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目前在心力衰竭的治疗当中,最常用的就是:普利类(ACEI)或沙坦类(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”,挽救了不少生命。

更好的消息是,最近这几年,已经停滞了近20年没有发展的心力衰竭药物治疗,总算取得了突破性的进展,这个在后面会说到。

为了消除他们的疑虑,我拿起他摊在桌子上的药一样一样解释起来。

1、呋塞米:也叫速尿,是临床上常用的利尿剂。小王的父亲有心力衰竭,下肢浮肿,用在这里主要目的是把多余的水分排掉,减轻心脏的负担,改善心力衰竭的症状。

当然,我们一定要注意它的副作用,利尿剂都有可能出现电解质紊乱,所以一定要定期抽血检查,不能放任不管。类似的药物还有托拉塞米、布美他尼、托伐普坦等,这些需要根据病情选择。

2、螺内酯:这是一种醛固酮拮抗剂,也叫安体舒通,是治疗心力衰竭金三角当中的重要一角,临床上一般用于心功能2~4级,这个药物有一定的保钾作用,合用可以减少呋塞米这类利尿剂的副作用。

当然,如果患者有肾功能不全,那么使用的时候就要要特别谨慎,以免引起高钾血症等。有少数男性患者还可能会出现乳房增大、胀痛等,有些患者常常不好意思说,这时候可以对药物进行调整。

3、阿司匹林。这已经有一百多年的历史了,是抗血小板的经典老药,用于预防血栓形成,便宜又好用。

虽然近期地位似乎略有下降,但是对于有冠心病患者来说,这个药是必备的,更何况老王合并糖尿病,心肌梗死以及脑中风等等风险很高,这种情况是必须进行心血管疾病二级预防的,也就是必须使用阿司匹林。#你离心梗有多远#

当然,如果有禁忌症,也可以选用其他的抗血小板药物治疗,例如氯吡格雷、替格瑞洛。

4、阿托伐他汀。他汀类的药物主要是用于调节血脂、稳定粥样斑块的,能避免斑块破裂脱落导致冠状动脉或者脑血管等等堵塞。

老王有冠心病、糖尿病,血管有斑块而且钙化明显,因此这类药是必不可少,当然,同类的药物还有:瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等等,临床上医生一般会根据不同的病情进行选择。

5、氯沙坦钾。如果单纯看这个药,其实这是一种降压药。那么老王没有高血压,为什么医生还会给他开出高血压药物呢?因为在心力衰竭的治疗中有一种很重要的药物,就是普利类或者沙坦类,这2类药物属于一药多用,功能强大。

这2类药物不仅仅是降压药,而且能够抑制心肌重构,降低病死率,是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物,所以即使没有高血压也应该使用,当然需要避免血压过低。和氯沙坦钾类似的常用药物还有:缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等。

当然,普利类的药物也有一样的功效,而且如果没有禁忌症,可以首选。例如:依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等等。

6、倍他乐克。这是一种β受体阻滞剂,也是心力衰竭治疗“金三角”中的重要成员,长期应用能够显著降低病死率,改善心功能,静息心率是评估β-受体阻滞剂有效的指标之一,通常我们需要逐渐加到患者的最大耐受剂量,以达到最佳效果。常用的还有比索洛尔等。

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这时小王又拿起一盒药:“那这个药是干什么的呢?听说贼贵,就没有那种几毛钱能治好病的吗?”

我接过来一看:“这种药叫达格列净,是新型口服降糖药,这几年发现对心力衰竭的治疗效果也很好,你老爸有糖尿病又合并心力衰竭,用这个药刚好一举两得。看过前些天有个医保局谈判时搞得和菜市场砍价一样的录像吗?”

“有呀,当时我还想,这么好的药降得这么便宜,对我们老百姓太好了。”

我笑了:“你傻啊,就是这个药,谈判后2020年就进入了医保,而且还便宜了很多。”

2017年3月,达格列净进入在中国,属于SGLT-2抑制剂(钠-葡萄糖共转运蛋白2)类新型口服降糖药,在饮食和运动基础上改善血糖控制,既可作为单药治疗,也可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用。这个药的降血糖机制是通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2,阻止葡萄糖的再吸收,增加尿中葡萄糖的排泄。

2019年欧洲最新指南推荐,2型糖尿病合并CVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)、高/极高心血管意外事件风险的患者用恩格列净、卡格列净、达格列净,以减少意外的发生,使用的证据级别相当高,属于IA类推荐,也就是说,如果符合使用条件的话,这个药是强烈推荐的。

研究显示:达格列净能使高危患者的全因死亡风险降低51%,心衰住院的风险降低39%,心血管死亡风险下降47%,单独服用不增加低血糖风险,还有肾脏保护作用。当然,临床应用时同样要注意少见的不良反应,例如可能导致泌尿、生殖系统炎症的风险。

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前些日子,一段“医保专家灵魂砍价”的视频火遍了网络。在国家医保药品谈判现场,医保专家许伟说:“4.4元的话,太多,中国人觉得难听,再降4分钱,4.36,行不行?……”,请原谅我不厚道的笑了。

但需要点赞的是他成功的把达格列净的价格,从每片原价“16.29元”砍到了全球最低价“4.36元”,这对处于专利保护期内的药物来说是难能可贵的。

当然,同样对于心力衰竭有很好疗效的新药还有“沙库巴曲缬沙坦钠片”,这种叫做“诺欣妥”的药物被认为是20多年来心力衰竭治疗的伟大突破,也已经被写入了心力衰竭治疗指南,能够使心血管病死亡和心衰住院风险显著降低,效果相当不错。

心力衰竭是糖尿病患者最常见和最严重的合并症之一,研究显示,在年龄大于70岁的2型糖尿病患者中,男性有16%合并心衰,女性为22%;糖尿病患者的心衰检出率比没有糖尿病的患者高3倍之多。

另一个不可忽视的情况是,糖尿病合并心衰患者的预后非常差。有研究表明,糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰的患者。

糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰患者

因此,对于合并心力衰竭的糖尿病患者来说,我们不能仅仅满足于控制血糖,要关心的是患者是否活的更久、活的更健康、获得更有生活质量。

对于5年内死亡率高达50%的心力衰竭患者来说,“金三角”药物的规范治疗是必须的,这已被多年的临床实践证明是有效的,要坚持个体化,从小剂量开始,逐渐增加剂量,达到不同的患者能耐受的最大剂量。

而目前出现的新型治疗心力衰竭的药物,包括刚刚说的诺欣妥、达格列净等等,已经被证实能够大大提高患者的生存希望,提高生活质量。所以,为了身体的健康,请不要随意增减药物,如果有所疑问,请在专科医生的指导下调整治疗方案。

参考文献:

1、中国2型糖尿病防治指南(2017版)

2、2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南

3、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019

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