72岁心力衰竭伴糖尿病，有必要吃这么多药？医生逐条辟谣解答
半个月前，我正在办公室修改下乡患教用的PPT，这个和给医学生讲课还不一样，因为医学生有医学基础，对疾病的了解比较深刻，而下乡患教面对的是没有医学知识的大爷大妈，所以一定要通俗易懂。
这时，朋友小王带着他的72岁的老父亲来到我办公室，一手拿手机，另一手拎着一塑料袋的药。
原来小王的父亲去年到上海帮女儿带小孩，这一呆就是1年。不过老人在上海呆不惯，话也听不懂，毕竟闽南话说惯了，听上海话感觉像听天书一样。而且身体也不太好，所以最近坐动车刚回来，同时带回来的还有一大袋药。
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看见我一脸疑问，小王赶忙解释：他父亲1年前去的上海，结果到上海后不久，就因为气喘发作，喘不过气送到医院住院治疗，当时医院诊断为急性心力衰竭，冠心病，不稳定心绞痛，糖尿病，他们兄妹俩商量后选择了保守治疗，做了个心脏彩超，发现EF只有40%，心脏扩大，心功能很差。
其实平日老人家有血糖高，活动后也有点气喘，只不过没当回事，觉得是抽烟的影响，直到这次才知道原来心脏也出问题了。
通过规则服药后，这1年活动后气喘倒是减轻了，能够正常的接送小孩，散散步也都没问题。
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不过回来后小王一看这一袋药头就大了，不是说是药三分毒吗，怎么会有这么多药？而且每天帮忙分药也挺耗时间的。
酒桌上和朋友聊到老人家吃药这件事，有些朋友力主尽量不要吃药，或者每天吃1、2种就好了，尽量减少药物的副作用，还有的朋友说，网上有“专家”建议隔一天吃一次药，这样身体有个修复的时间，对肝脏肾脏损伤比较小，大家你一言我一语，小王听了觉得好像都挺有道理。#谣零零计划#
不过毕竟这是上海的专家开的药，而且当时发病的时候的确挺危险的，他又不敢随便停药，想起我是心内科的医生，专业就是治疗这个的啊，所以就把药带来让我看看，询问是否能够少吃一点。
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小王和我私交不错，性子比较直，他把药一股脑倒在我的办公桌上说：这药都当饭吃了，八舵当哟毒！（闽南语：肚子当药柜），能不能就吃1、2种，或者2天吃一次就好了，副作用少，贵一点也没关系。
我看了一眼他倒出来的药，大约有七八种药物，拿起来一看，心里有底了，这些药虽然看起来多，但每天只需要服用一次，也并不繁琐，关键这些还真都是刚需，属于治疗用药，没有什么乱七八糟的保健品。
我国已经进入老年社会，很多人都患有各种心血管疾病，据统计，中国心血管病患者高达2.9亿之多。
很多病人对吃药都有天生的抗拒感，所以不用吃药的保健品大行其道，各种稀奇古怪的养生方法也是层出不穷，很多人即使吃药也不规则，开一个月的药可以吃三个月，每天吃一点，希望既可以减少吃药，又能控制疾病。
当然这种想法做医生的都可以理解，毕竟吃药麻烦，而且吃的药物多了，药物之间相互作用不良反应也可能增加，我们平时也会尽量减少药物的品种，然而老年人经常都患有多种疾病，这时候如何用最少的药，达到最大的疗效就很重要了。
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现在患有慢性疾病的人很多，包括高血压、糖尿病等等，在疾病的早期，如果没有并发症的话，其实治疗起来相对简单，用的药也不多，在我门诊就有很多病人，每天就一颗或者两颗药，吃了很多年病情同样很稳定。
然而一旦出现各种并发症，包括心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能不全等等，那么需要用的药就成倍的增加了，只有这样才能把病情控制住，避免病情加重导致吃更多的药。
老王患有糖尿病8年以上，以前总担心药物副作用，所以家里人都不重视，自己也没有规则服药。
去年急性心衰发作，住院诊断合并冠心病、心功能不全，颈动脉彩超可以看见多个斑块，肺部CT平扫可以看到血管钙化明显，活动后气喘，这些都说明老王病情比较严重，也已经发展成了心力衰竭。
据统计，心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，5年生存率小于50%，在射血分数（EF）降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。
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目前在心力衰竭的治疗当中，最常用的就是：普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”，挽救了不少生命。
更好的消息是，最近这几年，已经停滞了近20年没有发展的心力衰竭药物治疗，总算取得了突破性的进展，这个在后面会说到。
为了消除他们的疑虑，我拿起他摊在桌子上的药一样一样解释起来。
1、呋塞米：也叫速尿，是临床上常用的利尿剂。小王的父亲有心力衰竭，下肢浮肿，用在这里主要目的是把多余的水分排掉，减轻心脏的负担，改善心力衰竭的症状。
当然，我们一定要注意它的副作用，利尿剂都有可能出现电解质紊乱，所以一定要定期抽血检查，不能放任不管。类似的药物还有托拉塞米、布美他尼、托伐普坦等，这些需要根据病情选择。
2、螺内酯：这是一种醛固酮拮抗剂，也叫安体舒通，是治疗心力衰竭金三角当中的重要一角，临床上一般用于心功能2~4级，这个药物有一定的保钾作用，合用可以减少呋塞米这类利尿剂的副作用。
当然，如果患者有肾功能不全，那么使用的时候就要要特别谨慎，以免引起高钾血症等。有少数男性患者还可能会出现乳房增大、胀痛等，有些患者常常不好意思说，这时候可以对药物进行调整。
3、阿司匹林。这已经有一百多年的历史了，是抗血小板的经典老药，用于预防血栓形成，便宜又好用。
虽然近期地位似乎略有下降，但是对于有冠心病患者来说，这个药是必备的，更何况老王合并糖尿病，心肌梗死以及脑中风等等风险很高，这种情况是必须进行心血管疾病二级预防的，也就是必须使用阿司匹林。#你离心梗有多远#
当然，如果有禁忌症，也可以选用其他的抗血小板药物治疗，例如氯吡格雷、替格瑞洛。
4、阿托伐他汀。他汀类的药物主要是用于调节血脂、稳定粥样斑块的，能避免斑块破裂脱落导致冠状动脉或者脑血管等等堵塞。
老王有冠心病、糖尿病，血管有斑块而且钙化明显，因此这类药是必不可少，当然，同类的药物还有：瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等等，临床上医生一般会根据不同的病情进行选择。
5、氯沙坦钾。如果单纯看这个药，其实这是一种降压药。那么老王没有高血压，为什么医生还会给他开出高血压药物呢？因为在心力衰竭的治疗中有一种很重要的药物，就是普利类或者沙坦类，这2类药物属于一药多用，功能强大。
这2类药物不仅仅是降压药，而且能够抑制心肌重构，降低病死率，是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物，所以即使没有高血压也应该使用，当然需要避免血压过低。和氯沙坦钾类似的常用药物还有：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等。
当然，普利类的药物也有一样的功效，而且如果没有禁忌症，可以首选。例如：依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等等。
6、倍他乐克。这是一种β受体阻滞剂，也是心力衰竭治疗“金三角”中的重要成员，长期应用能够显著降低病死率，改善心功能，静息心率是评估β-受体阻滞剂有效的指标之一，通常我们需要逐渐加到患者的最大耐受剂量，以达到最佳效果。常用的还有比索洛尔等。
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这时小王又拿起一盒药：“那这个药是干什么的呢？听说贼贵，就没有那种几毛钱能治好病的吗？”
我接过来一看：“这种药叫达格列净，是新型口服降糖药，这几年发现对心力衰竭的治疗效果也很好，你老爸有糖尿病又合并心力衰竭，用这个药刚好一举两得。看过前些天有个医保局谈判时搞得和菜市场砍价一样的录像吗？”
“有呀，当时我还想，这么好的药降得这么便宜，对我们老百姓太好了。”
我笑了：“你傻啊，就是这个药，谈判后2020年就进入了医保，而且还便宜了很多。”
2017年3月，达格列净进入在中国，属于SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2）类新型口服降糖药，在饮食和运动基础上改善血糖控制，既可作为单药治疗，也可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用。这个药的降血糖机制是通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2，阻止葡萄糖的再吸收，增加尿中葡萄糖的排泄。
2019年欧洲最新指南推荐，2型糖尿病合并CVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、高/极高心血管意外事件风险的患者用恩格列净、卡格列净、达格列净，以减少意外的发生，使用的证据级别相当高，属于IA类推荐，也就是说，如果符合使用条件的话，这个药是强烈推荐的。
研究显示：达格列净能使高危患者的全因死亡风险降低51%，心衰住院的风险降低39%，心血管死亡风险下降47%，单独服用不增加低血糖风险，还有肾脏保护作用。当然，临床应用时同样要注意少见的不良反应，例如可能导致泌尿、生殖系统炎症的风险。
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前些日子，一段“医保专家灵魂砍价”的视频火遍了网络。在国家医保药品谈判现场，医保专家许伟说：“4.4元的话，太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？……”，请原谅我不厚道的笑了。
但需要点赞的是他成功的把达格列净的价格，从每片原价“16.29元”砍到了全球最低价“4.36元”，这对处于专利保护期内的药物来说是难能可贵的。
当然，同样对于心力衰竭有很好疗效的新药还有“沙库巴曲缬沙坦钠片”，这种叫做“诺欣妥”的药物被认为是20多年来心力衰竭治疗的伟大突破，也已经被写入了心力衰竭治疗指南，能够使心血管病死亡和心衰住院风险显著降低，效果相当不错。
心力衰竭是糖尿病患者最常见和最严重的合并症之一，研究显示，在年龄大于70岁的2型糖尿病患者中，男性有16%合并心衰，女性为22%；糖尿病患者的心衰检出率比没有糖尿病的患者高3倍之多。
另一个不可忽视的情况是，糖尿病合并心衰患者的预后非常差。有研究表明，糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰的患者。
糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰患者
因此，对于合并心力衰竭的糖尿病患者来说，我们不能仅仅满足于控制血糖，要关心的是患者是否活的更久、活的更健康、获得更有生活质量。
对于5年内死亡率高达50%的心力衰竭患者来说，“金三角”药物的规范治疗是必须的，这已被多年的临床实践证明是有效的，要坚持个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到不同的患者能耐受的最大剂量。
而目前出现的新型治疗心力衰竭的药物，包括刚刚说的诺欣妥、达格列净等等，已经被证实能够大大提高患者的生存希望，提高生活质量。所以，为了身体的健康，请不要随意增减药物，如果有所疑问，请在专科医生的指导下调整治疗方案。
参考文献：
1、中国2型糖尿病防治指南(2017版)
2、2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南
3、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019
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