血糖长期控制不住？维胰联合，让控糖不再难!|早安血糖案例

对于病程长且血糖控制不佳的2型糖尿病患者来说，如果血糖显著升高，为了保护胰岛功能，住院进行胰岛素皮下泵强化降糖很重要，而及时加用口服药有助于缩短胰岛素皮下泵使用时间。如何选择合适的口服降糖药？这个案例或许能够带来一些启示。本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由浙江医院内分泌科张敬红医师提供，点评专家为山东大学齐鲁医院内分泌科任建民教授。

任建民

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张医师首先分享了其于今年3~4月在浙江医院60例门诊2型糖尿病患者中进行的空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况。结果发现，不到一半（45%）的患者检测了FPG，不达标者（FPG>7.0 mmol/L）达81%。在本次调查的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂单用或联合二甲双胍是针对FPG有效控制使用率较高的方案，应用比例达30%。本次分享的案例中，患者FPG明显升高，我们来看看应用维格列汀之后效果如何？

病史及基本情况

患者女，56岁，因“发现血糖升高9年，血糖波动2个月”就诊。患者既往有高血脂、高血压病史，两个弟弟均有糖尿病。

检查：血压123/75 mm Hg，体重68 kg，BMI 26.6 kg/m2。HbA1c 12.5%，FPG 18.3 mmol/L，餐后2小时血糖22.9 mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值正常，尿糖+。C肽释放试验：空腹582 pmol/L，餐后878 pmol/L。血脂：甘油三酯2.18 mmol/L，总胆固醇7.03 mmol/L，LDL-C 5.01 mmol/L。血尿常规、肝肾功能正常。心电图、眼底检查、肌电图、颈部及心脏超声正常。腹部超声示下肢动脉粥样硬化斑块形成。

临床诊断

初步诊断为2型糖尿病、高血压、高血脂。

治疗方案

该患者HbA 1c 、空腹及餐后血糖均明显升高，在指导患者低盐、低脂、糖尿病饮食以及运动治疗的基础上，予以胰岛素皮下泵进行强化胰岛素治疗以尽快解除高糖毒性，并加用口服降糖药二甲双胍1 g bid联合维格列汀50 mg bid治疗，待血糖明显下降之后，停用胰岛素泵，改用诺和灵30早18u晚14u皮下注射治疗，口服降糖药治疗方案不变（表1）。经过治疗，患者血糖得到明显有效控制（表2）。

表1. 患者降糖药物治疗情况

表2. 患者血糖监测情况

张医师总结，该患者糖尿病病程长，既往未监测血糖，长期口服药治疗，血糖控制不佳。住院期间胰岛素皮下泵强化降糖，能够保护胰岛功能，及时加用口服药有助于缩短胰岛素皮下泵使用时间。两针方案加用早晚服用口服药，服药频率一致，增加依从性，且无不良反应。因此，维格列汀联合胰岛素治疗，能够减少胰岛素总剂量，缩短胰岛素强化治疗时间。

专家点评

任建民 山东大学齐鲁医院

患者老年女性，既往高血脂、高血压病史，BMI 26.6 kg/m2提示超重，发现血糖升高9年，血糖波动2个月。辅助检查中，HbA1c 12.5%，提示近3个月血糖控制平均水平约19~20 mmol/L，空腹及餐后血糖控制水平均较高。C肽释放试验评估胰岛功能，空腹582 pmol/L，餐后878 pmol/L，C肽峰值未达到基础值5~10倍，提示胰岛分泌胰岛素功能下降。血脂检查提示存在血脂异常情况。颈部、心脏及腹部超声检查发现，下肢动脉粥样硬化斑块形成。结合患者病史、症状体征及辅助检查，2型糖尿病、高血压、高脂血症诊断明确。高血压的诊断需要根据患者最高血压值进行分级并评估风险大小。

在治疗方面，根据患者情况，先通过胰岛素泵给予基础+餐时胰岛素强效降糖，缓解高糖毒性，给胰岛修复功能的时间；待血糖下降后，给予预混胰岛素、二甲双胍联合维格列汀降糖，适当降低预混胰岛素剂量可减少低血糖等不良反应发生风险，二甲双胍降空腹及夜间血糖，维格列汀改善血糖的同时修复胰腺功能，三种药物联合又可兼顾远期心肾获益。需要注意的是，患者超重，建议其改变不良生活习惯，低盐、低脂、糖尿病饮食，适度运动，控制体重。

治疗中需要密切关注患者是否出现低血糖等不良反应。随访时可重点关注患者血糖达标情况，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病周围神经病变等并发症。患者血脂异常、肝肾功正常，可给予他汀类药物降血脂，减少心肾疾病风险。

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