尿酸高达800多，25岁小伙膝关节里竟挤出“牙膏”，痛风诊疗规范如何说？
中国实用内科杂志
实至名归 用者为尚
近日，一名25岁的小伙子因痛风到暨南大学附属第一医院骨关节与运动医学中心接受治疗。到医院检查发现，小伙子的尿酸高达800 μmol/L多，膝关节屈伸活动受限（只能屈曲40度左右，正常可以屈120度左右）。接诊的运动医学中心主任李劼若给小伙子进行了关节镜微创手术，在术中竟然看到“挤牙膏”的情景——痛风结晶因为浓度过高，从血液中析出，沉积在关节滑膜软组织里，术中一挤压竟会挤牙膏一样挤出来！
膝关节里挤牙膏似的挤出痛风结晶不爱吃海鲜，也很少喝酒，基本上不喝碳酸饮料，父母都没有痛风病史，那小伙子的痛风由何而来？李劼若了解后发现，小伙子偏好的饮食是牛肉、猪肉、鸡肉，虽然少吃海鲜，喝酒喝碳酸饮料较少，但较少运动，所以他的尿酸高主要与个人的体质因素有关，即内源性的尿酸生成多，转化、排泄少，导致大量痛风结晶沉积。通过手术清理后，活动范围很改善了很多。李劼若提醒说，长期尿酸高的后果很严重，除了会伤害骨关节、软组织，更会对肾脏、心血管等造成不良影响，所以控制尿酸很重要。
800 μmol/L多的尿酸很惊人可乐当水喝，痛风来敲门除上述例子外，李劼若还接诊了一位把可乐当水喝最终诱发痛风的16岁少年。16岁的小张体型偏胖，因腿肿痛难忍不得不到医院就诊。经检查发现，小张尿酸值高达600多，而血尿酸的正常值，男性为149~416 μmol/L，女性为89~357 μmol/L。体内尿酸是不断地排泄的，因此它在血液中维持一定的浓度，当血尿酸浓度过高时，尿酸即以尿酸盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎症反应，就成了引起痛风的祸根。
痛风结晶沉积在关节腔里与上述例子的25岁小伙一样，小张也不爱运动，且特别爱喝可乐，每天要喝好几瓶，基本上是拿可乐当水喝。李劼若表示，像可乐这样含糖量高的碳酸饮料，是会影响尿酸代谢的，喝得越多，就会影响嘌呤转化成尿酸并排出的过程，尿酸浓度过高了就容易沉积在血液和关节里。李劼若提醒，千万不要以为远离痛风仅靠少吃肉、少喝酒即可，如果经常喝糖分高的各种饮品，特别是碳酸饮料、奶茶等，这也是容易引起尿酸升高的重要因素。部分高危人群应格外注意防范痛风。除了肥胖者，痛风高危人群还有：男性、有痛风家族史的人群、“四高”人群（高血糖、高血压、高血脂、高胆固醇）、绝经后的女性、贪酒嗜肉者、糖尿病等代谢疾病患者、有原因未明的关节炎以及肾功能不佳的患者等。
2020年6月，中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了《痛风诊疗规范》。
痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 mL/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。2降尿酸治疗的时机因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。
如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。
降尿酸治疗的目标和疗程
因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180 μmol/L。
降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次服用。
肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR 15~45 mL/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 mL/min者禁用。由于HLA‑B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLA‑B*5801基因检测。
（2）非布司他：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。
轻中度肾功能不全（eGFR≥30 mL/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 mL/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。
（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75~100 mg/d。
可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 mL/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 mL/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。
（4）其他降尿酸药物：包括尿酸酶［拉布立酶（rasburicase）、普瑞凯希（pegloticase）］以及新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。
5急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。
一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素‑1（IL‑1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。
（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。
eGFR 30~60 mL/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR 15~30 mL/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2 d；eGFR<15 mL/min或透析患者禁用。
该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P‑糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX‑2抑制剂。
非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX‑2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30 mL/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX‑2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见下表。
（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5 mg/（kg•d）连续用药5~10 d停药，或用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
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药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作
上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。中国实用内科杂志