大夫，我不是糖尿病么，你怎么给我开了抗抑郁药？

糖友老王最近两个月腿疼得不行，像刀割一样，晚上尤其严重。到医院内分泌科看后，医生给他诊断为“糖尿病痛性神经病变”，开的药里有盒盐酸度洛西汀肠溶片。老王打开一看，发现是治疗抑郁症的，他忍不住问给他开药的医生：“大夫，我不是糖尿病么，你怎么给我开了抗抑郁药？”

为了解答老王的疑惑，今天我就跟大家聊一聊糖尿病神经病变。

糖尿病神经病变是糖尿病的一个并发症，分为自主神经病变（内脏神经功能紊乱）和周围神经病变（例如手脚出现异常不适感）。周围神经病变中，慢性对称性多发神经病变最常见，占这类并发症的75%。这其中，糖尿病痛性神经病变指的是，患者对疼痛刺激异常过敏或接触本不应引起痛感的物体（例如袜子、鞋和被褥）而出现的疼痛。这类病变又占到慢性对称性多发神经病变的20%。

另外有接近一半的神经病变患者不会出现明显的症状。这主要和感觉神经纤维受损的种类不同有关。神经病理性的疼痛通常是促使患者就诊的首发症状，比较典型的表现包括烧灼、刺痛或类似触电的电击感，可伴有感觉异常，通常在晚上加重。

疼痛的症状对患者日常活动产生干扰，也会降低生活质量。而当神经的大纤维受到损伤时，患者就可能出现手脚麻木。这种对刺痛变得逐渐不敏感的症状，会让患者哪怕光脚走路时，也有类似穿着厚袜子的感觉。因此，随着病情的发展，痛性神经病变也可能发展为那些感觉减退或肢端麻木的类型，这表明损伤程度增加了。

发病率方面，病程20年的1型糖尿病患者约20%存在对称性多发神经病变；而新诊断的2型糖尿病患者中，有10%～15%的患者已经存在对称性多发神经病变，发病10年后的这一比率逐渐增加到50%左右。而大约10%～30%的糖尿病前期或代谢综合征患者中，也可能会出现对称性多发神经病变，说明血糖并不是神经病变的唯一危险因素。

1型糖尿病患者（通常只是血糖波动）可以通过良好的血糖控制显著降低周围神经病变的风险达80%左右；而2型糖尿病患者（通常合并多种代谢紊乱），仅通过控制血糖并不能非常显著地降低周围神经病变的风险。这就要求2型糖尿病患者应努力将多种代谢指标控制到综合达标。

回答这个问题前先讲一个例子。历史上有这样一些药物，设计之初的目的和最终的临床用途并不一致。比如，西地那非原本作为一种治疗心绞痛的新药而被研发出来，但当这个药进入临床药物观察时却意外发现，它可以治疗男性患者的阳痿，最终这个药成为我们熟知的“伟哥”。同样，抗抑郁药也有让人意外的“副作用”。

随着临床中抗抑郁药的应用，人们逐渐发现这类药物在抗抑郁之外还能发挥镇痛作用。

在2017年美国糖尿病学会的共识中，关于糖尿病痛性神经病变治疗药物推荐类别有以下四类：抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁），5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂的抗抑郁药（度洛西汀、万拉法新），三环类抗抑郁药和阿片类。

有必要再次强调的是，患者神经受到损伤即会出现症状。因此，患者如果存在上述可疑感觉异常或痛觉过敏的表现，仍需要排除其他病因后，方可考虑糖尿病神经病变。病因的排查需要在内分泌科或神经科通过必要的检查（维生素B12、叶酸、甲状腺功能、血常规、代谢指标和血清蛋白免疫电泳等）完成。

一般而言，对于病程5年及以上的1型糖尿病患者和所有确诊的2型糖尿病患者，每年均应根据病史和简单的临床试验，进行糖尿病周围神经病变的筛查评估。筛查可在糖尿病专科门诊定期进行。

为预防糖尿病神经病变，需要综合控制血糖、血压、血脂等代谢指标，同时建议戒烟及进行必要的体重管理。在家中，对于足部的日常护理也有相应的建议。这些建议包括：

·穿着白色棉袜并每日检查，看是否有破溃出血

·穿着适脚的鞋，减少足部受压

·关注洗脚水温，不要用脚去感受，因为可能对温度感觉不敏感

·在专科修剪脚趾甲或足部硬茧，为了减少足部溃疡风险，对干燥的足部皮肤进行保湿等。

如果痛性神经病变的患者已经在应用抗抑郁药等，也需要留意这些药物的治疗效果在不同患者身上差异很大，而且一般会随着症状加重而增加剂量。但如此一来， 这些药物的不良反应也可能会随之出现。因此，遵循医嘱谨慎增加剂量，并留意可能出现的不良反应，必要时更换治疗方案，是每一位患者都需要关注的。