68岁稳定性冠心病女性患者，如何调脂达标？

这是一例冠心病合并血脂异常的老年女性，以发作性胸痛为突出表现，稳定性冠心病诊断明确。考虑心血管事件风险较高，给予氟伐他汀80 mg qd治疗，在考虑疗效的同时，兼顾安全性，值得临床借鉴。

郑方胜 教授

青岛大学附属医院心内科主任医师，擅长于心律失常及心脏起搏，心脏电生理诊断治疗等。研究课题获山东省医学科技进步一等奖，青岛市科技发明奖。获得中华人民共和国专利五项。主编医学专著两部，参编专著五部，在核心期刊杂志发表专业论文30余篇。

冠心病患者，调脂达标同时应考虑药物相互作用

他汀类药物是冠心病患者的治疗基石之一，如患者无禁忌证，均应应用以降低心血管事件风险。然而在真实世界的临床实践中，应用他汀需考虑多种问题，其中最突出的便是药物相互作用。

冠心病患者常需服用抗血小板、抗心律失常、调脂稳定斑块、改善心脏重构等不同作用的药物，如合并有高血压、糖尿病等，还需要服用降压、降糖药物，多种药物的相互作用是临床医生必须考量的问题。

包括地尔硫䓬、维拉帕米、氨氯地平、替格瑞洛、氯吡格雷、胺碘酮等在内的常用药物，都会通过肝细胞色素P450酶（CYP）3A4途径代谢，与常用他汀如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等发生药物间相互作用。而另一种指南推荐的中效他汀——氟伐他汀则通过CYP2C9代谢途径，与其他药物相互作用更少，不良反应发生风险更低。

有研究[1]对临床常用他汀的不良反应风险进行分析，分析结果提示，不良事件发生风险排序依次为阿托伐他汀＞普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀＞氟伐他汀，这也部分归因于氟伐他汀较少的药物相互反应。因此对于用药较多的冠心病患者，可以优选氟伐他汀治疗，以避免较多的药物相互作用。

病例资料

（本病例由解放军960医院刘德义医生提供）

■ 基本情况：

患者，女，68岁。因“发作性胸痛伴间歇性头晕2年”于2020年6月22日入院。

▎现病史：

患者于2018年无明显诱因出现发作性胸痛，每次持续数分钟，伴间歇性头晕，不伴视物旋转，无头疼、恶心、呕吐等不适。多次测血压高于正常，最高达180/100 mmHg。为求进一步治疗来我院就诊。

▎既往史：

冠心病史2年，高血压病史3年，糖尿病病史5年。

▎家族史：

父母均患有高血压病。1姐1弟1子均体健。

▎个人史：

偶有饮酒，每次约1两，无特殊不良嗜好。

▎体格检查：

体温36.5℃，血压160/100 mmHg，专科检查未见明显异常。

■ 辅助检查

▎实验室检查：血脂升高，余血生化项目正常。

图1 患者基线生化检查结果

▎心电图：窦性心律，ST-T改变。

▎24小时动态心电图：窦性心律，频发室性早搏，可见室性早搏成对出现。

▎胸部X线：双肺纹理增多。

▎心超：左房增大，节段性室壁运动异常。

▎冠状动脉CT：前降支近段可见60%狭窄。

▎入院诊断：

冠心病、稳定性心绞痛；高脂血症；高血压病3级；2型糖尿病。

①初始诊疗方案。该患者属于高危人群，治疗目标为将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6 mmol/L以下，将非高密度脂蛋白胆固醇降至3.4 mmol/L以下。维持冠状动脉斑块的稳定。

表 患者初始治疗方案

②随访结果。经过一段时间治疗后患者血脂、血糖、血压降至正常水平，胸痛、头晕症状消失。复查血生化均为正常水平。

图2 患者生化指标变化

③病史小结。该患者合并高脂血症、高血压、糖尿病，给予氟伐他汀80mg qd调脂，联合降压、降糖等治疗方案后，血压、血脂、血糖降至正常水平，胸痛、头晕症状消失。

专家点评

①病史。这是一例冠心病合并血脂异常的老年女性。症状是发作性胸痛，发作时间比较固定，因此为稳定性冠心病，同时伴有“三高”表现，诊断明确。个人史中最好明确是否有吸烟史。

②体格检查及辅助检查。体格检查时应补充专科体检内容，例如心尖搏动位置，有助于说明心脏是否增大，听诊时的杂音也是重要内容。辅助检查中，应补充更详细的内容，例如胸部X线提示心脏大小如何，超声检查中的左室射血分数及瓣膜关闭情况，冠脉CT应补充左冠状动脉还是右冠状动脉优势，这对于60%狭窄是否有临床意义具有比较重要的诊断意义。

③诊疗方案。此例患者血压属于3级高血压，同时血脂四项都高于正常值，心血管危险分层应偏向极高危。给予氟伐他汀缓释片治疗，此药物经由CYP2C9代谢途径，而不通过药物代谢途径更多的CYP3A4，安全性更好，应长期维持治疗。

参考文献：

1.Silva MA,Swanson AC,Gandhi PJ,et al.Statin-related adverse events:a meta-analysis.Clin Ther,2006,28(1):26-35.