「长程管理大家谈」李启富教授：糖尿病长程管理，医患双方共同获益

2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，部分患者需要住院治疗以实现血糖达标。但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后一年内再入院，其主要原因是严重血糖异常。研究证实，从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率，其中一项举措就是完善T2DM患者从住院到出院后的血糖长程管理方案。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”开展之际，本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈，本期我们邀请到重庆医科大学附属第一医院李启富教授，请他分享临床进行T2DM患者血糖长程管理的实践经验。

专家简介

李启富 教授

博士，主任医师，博士生导师

重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任

重庆市糖尿病中心主任、重庆市内分泌科质控中心副主任、中华医学会糖尿病分会常委、中华医师协会内分泌代谢病分会常委、重庆市内分泌代谢科医师分会会长，曾留学于法国、加拿大。获国家自然科学基金等科研课题共20余项、重庆市科技进步奖多项，2013年获“重庆市有突出贡献中青年专家”称号。发表论文200余篇（其中SCI 20余篇），主编专著2部、参编6部。主要研究方向：内分泌性高血压、糖尿病肾病。代表性论著：Abdominal Obesity Is More Closely Associated With Diabetic Kidney Disease Than General Obesity.Diabetes Care. 2016 Aug 18. pii: dc161025.

访谈实录

Q1

您在参与“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”过程中最大的感受是什么？

李启富教授：2型糖尿病治疗涵盖血糖、血压、血脂的控制，以及饮食、运动、糖尿病教育等诸多方面，其中血糖管理是糖尿病治疗的基石。“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”旨在探索最佳的血糖管理模式，实现患者从院内到院外的血糖平稳过度。可以说该项目意义重大、实用性很强，一方面提高医疗工作者糖尿病相关的知识和技能，另一方面也提高了我国糖尿病患者的管理效率、减轻医疗和社会负担，最终达到改善我国糖尿病患者生存质量和预后的目的。换句话说，医患双方都可以从这个项目中获益。

Q2

您认为目前院内血糖管理的现状如何？怎样才能进一步提高院内血糖管理水平？

李启富教授：首先要明确院内血糖管理包括因血糖控制不佳或伴有糖尿病足、糖尿病肾脏病等并发症而被收治到内分泌科的糖尿病患者，也包括由于外科手术等其他原因被收治到非内分泌科的糖尿病患者；除此之外，糖尿病患者还有急诊和非急诊入院的差异。所以，院内血糖管理对个体化治疗和分层治疗的要求很高。我认为未来更合理的院内血糖管理方式，应该是由院内内分泌专科医生和护士来执行，通过信息技术手段监测全院糖尿病患者的血糖情况和治疗方案，然后依据糖尿病规范化治疗原则进行统一管理，既提高了血糖管理水平，也提高了血糖管理效率。

Q3

您认为哪些方法可以帮助患者实现院内-院外血糖水平的平稳过度？其中预混胰岛素又能发挥怎样的作用？

李启富教授：有很多方法可以帮助患者实现院内到院外血糖水平的平稳过度，主要的评价指标是控糖疗效和患者依从性。通常院内的糖尿病患者，病情较轻者可以口服二甲双胍等经典降糖药物，也可以选择每天注射1次胰岛素联合口服降糖药方案；而对血糖控制不佳、入院调整血糖的患者，院内应用最多的是“三短一长”胰岛素方案；也有一部分患者，每天注射2次预混胰岛素也可以稳定血糖水平。院内应用预混胰岛素的优点在于患者出院后继续应用该方案的依从性较高，利于血糖平稳过度。而院内采用“三短一长”方案的患者在院外的依从性较差，出院后血糖容易波动，短期内再次入院率较高。因此，预混胰岛素在院内-院外血糖平稳过度中可以发挥重要作用。

Q4

为了应对院外患者出现低血糖的情况可以采取哪些策略？

李启富教授：我认为想要避免或者减少糖尿病患者发生低血糖的概率，最重要的入手点是降糖理念，切忌追求血糖水平越低越好，不要过度降糖。在制定治疗方案时选择安全性高的降糖药物，根据患者胰岛功能、血糖水平、经济条件、受教育程度等制定安全有效的方案。同时我们也要积极地对患者进行糖尿病低血糖相关的教育，如什么是低血糖、如何避免低血糖、如何处理低血糖、运动和饮食如何安排等等。

Q5

在患者教育方面您所在科室有哪些经验可以为我们分享下？

李启富教授：糖尿病治疗有“五驾马车”：患者教育、饮食、运动、药物治疗和血糖监测，其中糖尿病教育排在第一位，国内外糖尿病指南中也都强调糖尿病患者教育的重要性，所以患者教育需要引起医患双方的高度重视。我院的糖尿病患者教育工作多是由护士完成。无论是门诊患者还是住院患者，总体上可以保证每个患者都接受过2~3次糖尿病教育。教育的形式也比较丰富，如开展针对糖尿病患者的学习班、给糖尿病患者发放知识手册、随访和复查时强调相关注意事项、对坚持注射胰岛素的患者发放鼓励证书等。但是这些都是相对传统的教育方式，我们也在不断地进行新的探索，希望未来可以借助新的手段和技术更高效地进行患者教育。

Q6

您认为院内、院外血糖管理未来的趋势是都有哪些？

李启富教授：我认为未来将信息大数据、人工智能及其它先进的科学技术应用到糖尿病患者血糖管理是大势所趋。通过信息化平台建立院内血糖管理中心，将糖尿病患者的血糖情况、治疗方案、个体化信息等集中呈现，极大地提高了专科医生进行评估和制定方案及随访的效率。患者出院后也可以同步到院外的血糖管理中心，随访过程中增加人工智能手段，及时监测血糖异常、定期预约复诊、制定个体化饮食及运动方案等。充分发挥互联网医疗方便、快捷、大数据、高效等特点，助力我国糖尿病患者长程管理。