ADA指南更新！糖尿病肾病诊治7大重点！| 探“泌”指南

开始划重点！

糖尿病肾病（DKD）是常见的糖尿病慢性并发症，也是引起终末期肾病（ESRD）的重要原因之一。在我国，糖尿病肾病的发病率呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。

由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到ESRD，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此，及时防治对延缓糖尿病肾病的意义重大。

2020年，解放军火箭军特色医学中心内分泌科李全民主任在《中华糖尿病杂志》中刊出《糖尿病肾病美国糖尿病协会指南更新要点及治疗进展》，让我们跟随大咖一起来看看指南中更新的具体内容吧~

根据新的研究证据，指南中对糖尿病肾病的诊治进行了更新：引入了新的慢性肾脏疾病（CKD）分期方法，更新了糖尿病肾病患者筛查、监测及治疗推荐；提高了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在糖尿病肾病防治中的地位；更新了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对糖尿病肾病一级预防的研究证据；新增对急性肾损伤及糖尿病肾病营养治疗的关注；同时，对糖尿病肾病临床治疗进展进行简要介绍。

频率更新！

DKD筛查与肾功能评估

DKD筛查一直是ADA指南推荐的主要内容，在筛查推荐上，2019、2020年指南基本相同，推荐对所有2型糖尿病患者和病程≥5年的1型糖尿病患者，每年至少检测一次尿白蛋白和估算肾小球滤过率（eGFR）（证据级别B）[1-2]。

2020年指南中新增加尿蛋白和肾功能监测建议，为指导治疗，对于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30mg/g和（或）eGFR＜60ml·min-1·（1.732）-1的糖尿病患者应该每年监测尿蛋白和eGFR两次（证据级别C）[1]。

DKD的临床诊断主要基于糖尿病患者尿白蛋白增加和（或）eGFR减低[3]。虽然UACR有不同的检测间变异率偏高的缺点，但它仍是最方便诊断DKD的指标。

在排除24h内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、月经、显著高血糖、显著高血压后，3-6个月内测定3次UACR中2次以上增高（>30mg/g），即可诊断DKD。

UACR增高是DKD的常见表现，但近年来，糖尿病患者中无UACR增高的eGFR降低报道越来越多[4]，糖尿病患者无视网膜病变、无原发肾脏疾病原因的eGFR降低30mg/g和（或）eGFR＜60ml·min-1·（1.732）-1即诊断为DKD，就推荐增加监测次数，以便指导治疗及监测病情变化。而且推荐的每年监测次数高于肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）[5]推荐的次数。

表格更新！

2020年新版ADA指南中的一项重要更新是引入KDIGO对CKD的分期建议（2020年ADA指南中新增分期见下表），DKD是最常见的一种CKD，2019年前的ADA指南一般根据eGFR的高低对DKD进行分期[2]。

表 CKD进展的风险、就诊频率、根据GFR和蛋白尿转诊至肾脏病科情况

注：CKD：慢性肾脏疾病；GFR：肾小球滤过率。GFR单位为ml·min-1·（1.732）-1。

GFR和蛋白尿网格通过颜色，从好到坏（绿、黄、橙、红、深红）描述进展、发病率和死亡率的风险。

方框中的数字是访问频率（每年的次数）的指南。

绿色可以反映CKD，其估算肾小球滤过率和白蛋白与肌酐的比率正常，只存在其他肾脏损害标记物，如影像学显示多囊肾病或肾活检异常，每年进行1次随访测量；

黄色要求谨慎，每年至少进行1次测量；

橙色要求每年测量2次；

红色要求每年测量3次；

深红色要求每年测量4次。

这些仅仅是基于专家意见的一般参数，必须考虑潜在的共患病的情况和疾病状态以及影响任何患者管理变更的可能性。“转诊”表示建议提供肾脏科服务。转诊的临床医生可能希望与他们的肾脏病服务部门讨论，这取决于有关治疗或转诊的当地安排。

近年来，大量研究结果表明：在任何水平的eGFR条件下，尿白蛋白高低与心血管疾病风险、肾脏疾病进展快慢及死亡率有密切关系[3]。因此，2013年KDIGO推荐一种“eGFR与尿白蛋白”结合、更全面的CKD分期方法[5]，这一分期方法与预后的相关性更强，对于DKD患者选择合理的治疗方案具有更大的指导作用。按照这种分类方法，UACR和eGFR都需要进行定量评估。新的CKD分期方法对临床法对临床诊疗具有更大的指导作用。

举个例子：如有两个DKD患者eGFR均为50ml·min-1·（1.732）-1，A患者UACR＜300mg/g，B患者UACR为3000mg/g，按照传统的CKD分期方法，两例都是肾功能不全G3a期，并不能提供他们在预后、肾脏疾病进展速度及治疗方案选择上的区别。而按照新的分期，虽然两例患者的eGFR都是50ml·min-1·（1.732）-1，但由于UACR不同，A患者CKD分期是G3aA1期，B患者CKD分期G3aA3。对应的两个分期表格颜色有明显区别，A患者是心血管事件、死亡的较低风险人群，肾脏疾病进展速度较慢；B患者是心血管事件、死亡的高风险人群，肾脏疾病进展速度较快。两例患者需要就诊的次数和监测eGFR、尿白蛋白的次数分别是每年1次和3次。

两例患者的治疗方案也有明显的区别，一般而言，eGFR高低是决定药物剂量、是否有禁忌的基本指标，而UACR多少是选择抗高血压药物、ACEI或ARB、SGLT2i等延缓肾功能进展药物的依据。

应用更新！

2019指南中，对于2型糖尿病合并CKD患者，为降低DKD进展和（或）心血管事件风险，考虑应用SGLT2i和（或）胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）（证据级别C）[2]。

2020年指南中，对于2型糖尿病合并CKD监测且eGFR≥30ml·min-1·（1.732）-1、UACR>30mg/g（尤其UACR>300mg/g）的患者，为降低CKD进展和（或）心血管事件风险，推荐使用SGLT2（证据级别A）。

对于2型糖尿病合并CKD且有心血管事件高风险的患者，使用GLP-1RA可能减少蛋白尿进展和（或）心血管事件的风险（证据级别C）[1]。

通过对比，可以发现2020年指南较2019年进行了重要更新。2019年指南推荐2型糖尿病合并CKD患者可以应用SGLT2i和GLP-1RA，但证据级别（C）较低，而且两种药物的推荐没有区别。2020年指南中指出，SGLT2i能够延缓CKD进展和（或）减少心血管事件，证据可靠，为A级证据。而GLP-1RA的推荐变化较小，与2019年指南推荐基本相同，只是把应用GLP-1RA可能延缓DKD进展改为可能降低尿蛋白进展，证据等级较弱，依旧为C级证据。

应用更新！

ACEI或ARB的使用

2019年指南中推荐，对于血压正常、UACR正常（<30mg/g）和eGFR正常的糖尿病患者，不推荐应用ACEI或ARB进行CKD的一级预防（证据级别B）[2]。

2020年ADA指南推荐内容相同，但证据级别提升到A[5]。

ACEI或ARB是糖尿病伴高血压，eGFR<60ml· min-1·（1.732 ）-1和（或）UACR≥300mg/g 患者的首选降压治疗药物，上述应用被证实可以延缓 CKD进展[2] 。

而对于血压、UACR（＜30%）都正常的糖尿病患者是否应用ACEI或ARB进行 CKD的一级预防，2020年ADA指南明确提出不推荐，且证据等级由B提升为A。研究[8]显示，在血压正常、UACR 正常（＜30mg/g）和eGFR 正常的1型和2型糖尿病患者中，ACEI或ARB无肾脏保护作用。

风险更新！

关注急性肾损伤

2020年指南新增推荐：在没有容量不足的情况下，不要因血清肌酐轻度增加（＜30%）而停止肾素血管紧张素系统 阻断剂的使用（证据级别B）[1]。急性肾损伤（AKI）一般依靠血清肌酐在短期内持续升高50%或以上进行诊断，其反映了eGFR的快速降低[9]。糖尿病患者AKI的风险高于非糖尿病患者[10]。

AKI的风险因素包括已存在的CKD、使用导致肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药），以及使用改变肾血流和肾内血流动力学的药物。尤其是许多抗高血压药物（如利尿剂、ACEI和ARB）可以减少血容量、肾血流量和（或）肾小球滤过。

在2020年ADA指南中，特别新增建议，即在没有容量不足的情况下，不要因血清肌酐轻度增加（<30%）而停止ACEI和ARB的使用（证据等级B）。此项推荐对于使用SGLT2i遇到血清肌酐轻度增加时是否继续使用可能也有一定参考意义。

营养更新！

推荐优质膳食蛋白质

2020年指南中对于糖尿病合并CKD的非透析依赖性患者不推荐过低蛋白饮食延缓DKD进度，，推荐膳食蛋白质摄入量每天约0.8g/kg体重，证据等级由B提高到A[1]。

研究[11]证实，每天低于0.8g/kg的膳食蛋白摄入量，对血糖控制、心血管风险或肾脏疾病进展无影响。

对于透析患者，营养不良是其主要问题，故在2020年指南中对透析患者应考虑较高水平的膳食蛋白质摄入量的原因进行了补充说明。

研究更新！

更多DKD治疗药物研究进行中

目前，有关DKD治疗的许多研究正在进行中，如盐皮质激素受体拮抗剂、转化生长因子β抑制剂、糖基化终末产物受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、5-羟色胺2a受体拮抗剂、中药及干细胞也正处在临床研究阶段。

参考文献:

[1]American Diabetes Association.11.Microvascular Complications and FootCare:Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care,2020,43(Suppl1):S135-S151.

[2]American Diabetes Association.11.Microvascular Complications and Foot Care:Standards of Medical Carein Diabetes2019[J].Diabetes Care,2019,42(Suppl1):S124-S138.

[3]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.

[4]杜瑞琴,张毅,李全民,等.正常白蛋白尿的2型糖尿病肾病患者临床特点调查[J].中华糖尿病杂志,2017,9(8):494-498.

[5]National Kidney Foundation.KDIGO2012 clinical practice guideline for thee valuation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl,2013,3(1):1-150.

[6]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2117-2128.

[7]Neuen BL, Ohkuma T, Neal B, et al. Cardiovascular and renal outcomes with canagliflozin according to baseline kidney function[J]. Circulation, 2018, 138(15): 1537-1550.

[8]Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes[J]. N Engl J Med, 2009, 361(1): 40-51.

[9]Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, et al. Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury[J]. Nat Rev Nephrol, 2018, 14(10): 607625. DOI:10.1038/s41581-018-0052-0.

[10]James MT, Grams ME, Woodward M, et al. A Metaanalysis of the association of estimated GFR, albuminuria, diabetes mellitus, and hypertension with acute kidney injury[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(4): 602-612.

[11]Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J]. N Engl J Med, 1994, 330(13): 877-884.

李全民：火箭军总医院内分泌科主任，主任医师，医学博士（内分泌与代谢病专业）。研究方向为糖尿病发病机制及慢性并发症诊治研究，尤其擅长糖尿病肾病、糖尿病神经病变等的研究和治疗。

原创声明

本文原创，转载需联系授权

-End-