糖尿病治疗：全面控糖、安心省力，胰岛素治疗迎来新方案

转自《国际糖尿病》

编者按：一个世纪以来，胰岛素制剂的研发不断更迭，为糖尿病的管理提供了利刃。毫无疑问，适时起始胰岛素治疗、短期强化胰岛素治疗以及胰岛素替代治疗，为广大T2DM患者带来诸多获益。那么，当下我国胰岛素治疗的现状究竟如何？众多胰岛素制剂各有何优势与不足？临床实践中，如何选择对患者最佳的胰岛素治疗方案呢？《国际糖尿病》特邀采访了北京大学第一医院张俊清教授，现整理如下，以飨读者。

《国际糖尿病》：胰岛素治疗是糖尿病管理中的重要手段。目前我国糖尿病患者胰岛素治疗现状仍不乐观，临床惰性和过度治疗兼有。您认为阻碍糖尿病患者选择胰岛素治疗的困难或阻碍有哪些？

张俊清教授：事实上，临床上对胰岛素使用的需求是非常大的。我国胰岛素治疗现状仍不乐观，主要体现在两点：一是起始胰岛素治疗的时机较晚，二是胰岛素剂量调整不够积极。之所以会出现临床惰性，不光是患者因素，更有医生的因素。胰岛素治疗需要患者高度配合，无论是患者还是医生都对胰岛素治疗存在一定的恐惧。

那么，对于医生而言，充分认识到起始胰岛素治疗的重要性，严格遵循指南提出的治疗路径，掌握好胰岛素起始治疗的时机，可以在一定程度上避免临床惰性。起始胰岛素治疗的同时，应该对患者进行充分的教育，消除患者的恐惧，帮助患者接受胰岛素治疗。如此，方能促进胰岛素治疗更广泛地应用。对于胰岛素治疗，医生和患者最担心的一直是低血糖风险。在选择胰岛素制剂或者制定治疗方案时，尽可能地降低低血糖风险，这也是改善临床惰性的有效途径。此外，胰岛素注射治疗带来的疼痛，也会加剧患者的恐惧；长期注射带来的不便也是阻碍因素之一。国家和地方的医保政策也会影响医生和患者的用药选择。综合来看，诸多因素导致胰岛素应用现状欠佳。

另一个容易被忽视的阻碍在于，接受胰岛素治疗的患者需要更频繁、更密切地监测血糖。目前，我国糖尿病患者对血糖监测的重视程度还不够，当然血糖监测费用并没有完全被医保覆盖，也增加了患者的经济负担。由于缺乏对患者血糖变化实时、客观的了解，医生对胰岛素剂量的适时调整就会受到影响。

《国际糖尿病》：不论是早期起始胰岛素治疗，还是适时短期强化胰岛素治疗，均会使患者获益匪浅。胰岛素治疗方案需要满足哪些需求，糖尿病患者才能更好地从中获益？

张俊清教授：无论是早期起始、短期强化，还是后期T2DM胰岛β细胞功能缺乏时的胰岛素替代治疗，患者均可从中获益。那么，胰岛素制剂本身或者胰岛素治疗方案需要满足哪些条件，才能避免阻碍胰岛素治疗的种种困难和障碍，让患者能够从胰岛素治疗中获益，是我们应该考虑的重要问题。首先，胰岛素治疗应该能够满足个性化需求，无论患者表现为单纯空腹血糖升高，还是单纯餐后血糖升高，或者兼而有之，都能获益于胰岛素治疗。其次，中国人饮食不同于西方，碳水化合物摄入比例较高，由此导致的血糖波动幅度更大。因而，针对更普遍的中国T2DM患者，胰岛素治疗方案应既能兼顾空腹血糖的控制，又能有效地控制波动幅度较大的餐后血糖。第三，也是非常重要的方面就是有效控制高血糖的同时降低低血糖风险，实现安全达标。

由此，若有一种胰岛素制剂同时满足上述特点，无疑会惠及我国广大T2DM患者。一针全覆盖的胰岛素制剂还能简化胰岛素治疗方案，减少注射次数，更容易为医生和患者所接纳，同时有助于提高患者的依从性。好的依从性才能够让患者长期获益。

《国际糖尿病》：从实际出发，糖尿病管理的临床实践中，目前T2DM患者常采用的胰岛素治疗方案有哪些呢？现有的常用胰岛素治疗方案各有什么样的优势与不足呢？

张俊清教授：胰岛素注射治疗的方案种类多样。大体上可分为静脉注射、皮下注射两类。静脉注射治疗一般都是用于糖尿病的急性并发症，或者应激状态下的血糖升高，比如合并感染或者围手术期等情况下的急性高血糖。对于T2DM患者，更多应用的是皮下胰岛素注射。具体而言，皮下注射治疗方案又可以有很多种，包括基础胰岛素、基础+餐时胰岛素、预混胰岛素、胰岛素泵治疗以及新型双胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素。这些都是我们可以选择的胰岛素治疗方案，针对不同患者的特点，可以选择适宜的方案。

临床上，最能够模拟生理状态下的胰岛素治疗为胰岛素泵治疗，可以根据患者的血糖及时调整胰岛素的输注剂量。但这需要精密的胰岛素泵设备、皮下埋置针头和较频繁的血糖监测，对多数患者而言经济负担较大，也会影响日常的生活方式。

其次是基础+餐时胰岛素治疗，能够尽可能模拟生理状态下胰岛素分泌，根据空腹血糖和餐后血糖及时调整剂量，较为灵活，但需要使用两种不同的胰岛素制剂，一天4次注射，不易为患者接受，患者依从性不高。

再其次是预混胰岛素治疗，这种治疗方案使用一种固定比例的胰岛素剂型，既能够控制空腹血糖，又能够控制餐后血糖，一天2次或者3次注射。实际上，当前我国胰岛素治疗中预混胰岛素占比相对较多，接近50%。不过，值得注意的是预混胰岛素治疗对患者的饮食和日常生活习惯要求较高，需要患者坚持按时按量进餐和相对固定的日常生活和运动方式。否则，容易发生低血糖风险。

基础胰岛素治疗一天1次注射，注射剂量调整方便，患者依从性较高，其不足在于以控制空腹血糖为主，不能有效控制餐后血糖波动。

最后是新上市的德谷门冬双胰岛素，是将长效的胰岛素类似物德谷胰岛素和短效的胰岛素类似物门冬胰岛素组合在一起制成固定比例的单一剂型，两种成分不会发生相互作用，独立发挥各自降糖作用，因此既能够控制空腹血糖，又能够很好地控制餐后血糖。德谷门冬双胰岛素类似预混胰岛素可以每天1次或2次注射。但其低血糖风险明显低于预混胰岛素治疗方案，注射次数少于基础+餐时胰岛素方案。

《国际糖尿病》：胰岛素的发展不断更迭。首个治疗T2DM的可溶性双胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素已经上市了，可大大减少注射次数。您认为，它具有怎样的临床应用前景呢？

张俊清教授：德谷门冬双胰岛素是首个可溶性双胰岛素制剂，含有70%德谷胰岛素+30%门冬胰岛素。皮下注射后，两种成份的药代动力学不会发生改变，可完全独立发挥各项的降糖作用，实现了双相单峰，有效全面控制空腹血糖和餐后血糖。可以认为，德谷门冬胰岛素发挥了基础+餐时胰岛素方案模拟生理胰岛素分泌的优势，又显著减少了注射次数，仅需每天1次或2次注射。同时，它兼顾了德谷胰岛素、门冬胰岛素的优势，使低血糖风险更低，剂量调整更简单、方便和灵活。综合来看，德谷门冬双胰岛素是一种新的较理想的胰岛素制剂。

结 语

总体来看，对于我国餐后血糖增幅大的T2DM患者来说，德谷门冬双胰岛素是一种新的治疗选择。在临床实践中，我们需要充分了解每一位患者的特点，了解不同胰岛素制剂的药代动力学特点，个体化选择适合患者的胰岛素制剂，并制定针对性的胰岛素治疗方案，实现胰岛素精准治疗。