糖尿病分层管理,血糖达标率更高

文 / 糖尿病同伴
2019-03-22 12:10

作者:陈刚大夫

40岁刚刚步入管理中层的小李血糖高了,空腹血糖8.2mmol/L,医生让他住院系统检查,并告诉他一定要减肥,还制定了血糖控制目标:餐前小于6,餐后小于8。春季回到老家,想起了医生“糖尿病有遗传”的说法,就找村医为老爸老妈测量了指血血糖,78岁的老爸空腹血糖7.8,76岁老妈的空腹血糖则是8.8mmol/L。

那还了得,第二天,立马把二老送去县城医院住院检查。

糖尿病分层管理,血糖达标率更高

今天就说说“老糖”的一些事。

俗称的老糖,就是指现在年龄大于60岁的老年糖友。她包括60岁之前诊断和60岁以后被诊断的糖尿病患者。

随着人们生活水平的提高以及健康管理水平的进步,居民寿命延长的同时,社会“老龄化”的脚步愈加明显。我国60岁以上的老年人已经占据总人口数量的16.7%,65周岁以上的人口也多达1.5亿。

很多年轻时发病的糖友,也慢慢的跨进了60岁这个年龄圈;加上糖尿病发病率本身就与年龄更加相关,很多人在60岁以后的“那一年”也被诊断了糖尿病。于是,2010年中国数据,老年人中的糖尿病人数比,占22.86%。

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当我们面对这样的老糖,我们在诊治策略上有哪些问题需要考虑呢?

让我们先来看看这些老糖的特点:

1、2型糖尿病是主要类型;

2、老年糖尿病患者异质性大:其患病的年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器功能状态、并发症和合并症,以及用药情况,经济状况,医疗支持(就诊环境)、治疗意愿、预期寿命等,差异非常之大;

3、随着年龄的增长,老年人的日常生活能力下降,包括听力、视力、认知能力、自我管理能力、运动能力及耐力下降,加之肌肉减少和平衡能力下降,更容易出现运动受伤和跌倒;

4、老年人常合并多种心血管危险因素,治疗药物较多,也容易出现大血管并发症;

5、老年人反应迟钝,糖尿病常常无症状而漏诊,甚至引发高渗透综合征;老年人低血糖风险增加,但感知能力下降,是夜间低血糖或严重低血糖的高发人群;

6、老年综合征更为常见,包括跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、抑郁症、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、牙齿脱落、营养不良以及骨折风险大大增加,等等。

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有句话,您肯定听过:60岁的年龄,30岁的心脏!那肯定也有“60岁的年龄,80岁的心脏”!这就是典型的异质性。

当我们面临这两种状态老糖的时候,是看年龄呢,还是看心脏?

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老糖的健康“分层管理”,就是针对老年糖友要有一个“充分评估”,全面衡量治疗目标、治疗方案、治疗策略的利弊,以及它们的可操作性和依从性。


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糖尿病分层管理,血糖达标率更高

这是《中国2型糖尿病防治指南》中的表格以及后面的解释。

老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全的前提下的有效治疗。

这里提到的安全,主要有几个方面:

1、尽量不发生低血糖。我们可以选择低血糖低发生风险的药物,比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、等等,如果使用胰岛素,尽量选择长效胰岛素类似物和速效胰岛素类似物。血糖控制目标的设定,也要根据治疗策略的低血糖风险而应有所改变;对于预期寿命有限,存在日常生活能力和认知能力异常的,糖化血红蛋白<8.5%即可,三餐前和睡前血糖维持在10-11mmol/L以下即可。(给您提问:为什么没有提餐后血糖呢?说出来您可能会害怕,当空腹血糖是10的时候,餐后血糖高峰常常会在16mmol/L左右,很多人肯定不认可它的存在,哈哈)

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2、其他脏器的兼顾:肾功能不全的,要慎重选择主要从肾脏排除的药物;有心衰的则要尽量选择不加重心脏负担的药物;有严重骨质疏松的,则要避免影响骨代谢的药物;

3、使用注射性药物长期治疗的时候,要充分考虑老糖们的视力、双手配合操控能力、出现低血糖的应对能力。

4、我们在为老糖处方的时候,一定要想到治疗的简单化,能吃一次的不要吃两次,能吃药的尽量不选择打针,尽量避免有的药饭前吃,有的饭中吃,有的饭后吃,有的睡前吃,俺都记不住。

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(这样的分药盒很有帮助)

分层管理,就是要针对老糖的具体情况,制定更“个体化”的诊疗建议。

有些人不到60岁,就满口坏牙,那就赶紧修复去吧,别让健康在嘴上溜掉。

很多老糖就是爱喝粥,如果是牙不好,或许修好牙就万事大吉了。如果真的就是想喝粥,站在 “以患者为中心”的角度。我们是否可以这样告诉她:喝粥可以,但是也要配合些蔬菜和蛋白质食物,喝粥的时候,更要放慢进餐速度!

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“个体化”的诊疗,是“分层管理”的实质,我们不能把“30岁心脏60岁年龄的老糖”放松,也不要把“60岁年龄80岁心脏的老糖”治疗过度。

让老糖的健康更好,还要顾及老糖几十年的生活习惯和生活隐私,要让“夕阳”更有尊严的活着,与更健康的活着,同等重要。

小李带老人去住院检查了。真好,孝心可嘉!但是,老人没有不适,就是想在家为难得回家的你做一顿你打小就爱吃的“糊糊”,或者“南瓜饼”。

难啊,当您背上行囊,踏上回城汽车的时候,那双透过玻璃目送您背影的双眼,欲言又止。

糖尿病分层管理,血糖达标率更高

2008年问世的几项著名的针对老糖是否强化治疗的研究,隐约记忆中,强化治疗后的6--10年内,并没有明显的心血管疾病的获益。

养育我们的她们已经老了,我们自然是不能放弃诊疗的积极性,但针对身体的治疗应该“有个度”。

更多的,则可能是心灵上的抚慰。

别让孝心,变成“色难”。

我如果是那位看病的医生,就不会建议这两位老人住院,量量血压,验验血脂和肝肾功能,听听心脏和颈部血管。空腹血糖7--9mmol/L近80岁的老人,这样的血糖也是可以接受的,也可以用一些低血糖风险较小的,如二甲双胍或DPP4抑制剂,适当调理下饮食,足以。

春节团圆,就让老人为你做顿你打小就爱吃的“糊糊”吧,你也为二老斟上一盅烫好的老酒,多好!