糖尿病用“分层管理法”让血糖更稳

作者：陈刚大夫

40岁刚刚步入管理中层的小李血糖高了，空腹血糖8.2mmol/L，医生让他住院系统检查，并告诉他一定要减肥，还制定了血糖控制目标：餐前小于6，餐后小于8。春季回到老家，想起了医生“糖尿病有遗传”的说法，就找村医为老爸老妈测量了指血血糖，78岁的老爸空腹血糖7.8，76岁老妈的空腹血糖则是8.8mmol/L。

那还了得，第二天，立马把二老送去县城医院住院检查。

今天就说说“老糖”的一些事。

俗称的老糖，就是指现在年龄大于60岁的老年糖友。她包括60岁之前诊断和60岁以后被诊断的糖尿病患者。

随着人们生活水平的提高以及健康管理水平的进步，居民寿命延长的同时，社会“老龄化”的脚步愈加明显。我国60岁以上的老年人已经占据总人口数量的16.7%，65周岁以上的人口也多达1.5亿。

很多年轻时发病的糖友，也慢慢的跨进了60岁这个年龄圈；加上糖尿病发病率本身就与年龄更加相关，很多人在60岁以后的“那一年”也被诊断了糖尿病。于是，2010年中国数据，老年人中的糖尿病人数比，占22.86%。

当我们面对这样的老糖，我们在诊治策略上有哪些问题需要考虑呢？

让我们先来看看这些老糖的特点：

1、2型糖尿病是主要类型；

2、老年糖尿病患者异质性大：其患病的年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器功能状态、并发症和合并症，以及用药情况，经济状况，医疗支持（就诊环境）、治疗意愿、预期寿命等，差异非常之大；

3、随着年龄的增长，老年人的日常生活能力下降，包括听力、视力、认知能力、自我管理能力、运动能力及耐力下降，加之肌肉减少和平衡能力下降，更容易出现运动受伤和跌倒；

4、老年人常合并多种心血管危险因素，治疗药物较多，也容易出现大血管并发症；

5、老年人反应迟钝，糖尿病常常无症状而漏诊，甚至引发高渗透综合征；老年人低血糖风险增加，但感知能力下降，是夜间低血糖或严重低血糖的高发人群；

6、老年综合征更为常见，包括跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、抑郁症、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、牙齿脱落、营养不良以及骨折风险大大增加，等等。

有句话，您肯定听过：60岁的年龄，30岁的心脏！那肯定也有“60岁的年龄，80岁的心脏”！这就是典型的异质性。

当我们面临这两种状态老糖的时候，是看年龄呢，还是看心脏？

老糖的健康“分层管理”，就是针对老年糖友要有一个“充分评估”，全面衡量治疗目标、治疗方案、治疗策略的利弊，以及它们的可操作性和依从性。

这是《中国2型糖尿病防治指南》中的表格以及后面的解释。

老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全的前提下的有效治疗。

这里提到的安全，主要有几个方面：

1、尽量不发生低血糖。我们可以选择低血糖低发生风险的药物，比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、等等，如果使用胰岛素，尽量选择长效胰岛素类似物和速效胰岛素类似物。血糖控制目标的设定，也要根据治疗策略的低血糖风险而应有所改变；对于预期寿命有限，存在日常生活能力和认知能力异常的，糖化血红蛋白<8.5%即可，三餐前和睡前血糖维持在10-11mmol/L以下即可。（给您提问：为什么没有提餐后血糖呢？说出来您可能会害怕，当空腹血糖是10的时候，餐后血糖高峰常常会在16mmol/L左右，很多人肯定不认可它的存在，哈哈）

2、其他脏器的兼顾：肾功能不全的，要慎重选择主要从肾脏排除的药物；有心衰的则要尽量选择不加重心脏负担的药物；有严重骨质疏松的，则要避免影响骨代谢的药物；

3、使用注射性药物长期治疗的时候，要充分考虑老糖们的视力、双手配合操控能力、出现低血糖的应对能力。

4、我们在为老糖处方的时候，一定要想到治疗的简单化，能吃一次的不要吃两次，能吃药的尽量不选择打针，尽量避免有的药饭前吃，有的饭中吃，有的饭后吃，有的睡前吃，俺都记不住。

（这样的分药盒很有帮助）

分层管理，就是要针对老糖的具体情况，制定更“个体化”的诊疗建议。

有些人不到60岁，就满口坏牙，那就赶紧修复去吧，别让健康在嘴上溜掉。

很多老糖就是爱喝粥，如果是牙不好，或许修好牙就万事大吉了。如果真的就是想喝粥，站在 “以患者为中心”的角度。我们是否可以这样告诉她：喝粥可以，但是也要配合些蔬菜和蛋白质食物，喝粥的时候，更要放慢进餐速度！

“个体化”的诊疗，是“分层管理”的实质，我们不能把“30岁心脏60岁年龄的老糖”放松，也不要把“60岁年龄80岁心脏的老糖”治疗过度。

让老糖的健康更好，还要顾及老糖几十年的生活习惯和生活隐私，要让“夕阳”更有尊严的活着，与更健康的活着，同等重要。

小李带老人去住院检查了。真好，孝心可嘉！但是，老人没有不适，就是想在家为难得回家的你做一顿你打小就爱吃的“糊糊”，或者“南瓜饼”。

难啊，当您背上行囊，踏上回城汽车的时候，那双透过玻璃目送您背影的双眼，欲言又止。

2008年问世的几项著名的针对老糖是否强化治疗的研究，隐约记忆中，强化治疗后的6--10年内，并没有明显的心血管疾病的获益。

养育我们的她们已经老了，我们自然是不能放弃诊疗的积极性，但针对身体的治疗应该“有个度”。

更多的，则可能是心灵上的抚慰。

别让孝心，变成“色难”。

我如果是那位看病的医生，就不会建议这两位老人住院，量量血压，验验血脂和肝肾功能，听听心脏和颈部血管。空腹血糖7--9mmol/L近80岁的老人，这样的血糖也是可以接受的，也可以用一些低血糖风险较小的，如二甲双胍或DPP4抑制剂，适当调理下饮食，足以。

春节团圆，就让老人为你做顿你打小就爱吃的“糊糊”吧，你也为二老斟上一盅烫好的老酒，多好！