给糖尿病病人做手术，搞不好就是一个“坑”字！

所以，外科医生在面对糖尿病患者时，一定要谨慎，谨慎，再谨慎！否则，搞不好、这台手术就成为了一个为你和病人都挖好的“坑”。

作者 | 孙锋

来源 | 孙锋医生

随着糖尿病病人发病率的增高，合并外科疾病且需外科手术治疗的也日益增多。与非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病，其手术风险要大得多。

所以，外科医生在面对糖尿病患者时，一定要谨慎，谨慎，再谨慎！否则，搞不好、这台手术就成为了一个为你和病人都挖好的“坑”。

手术作为一种急性应激反应，可使糖尿病患者的血糖显著升高，容易诱发感染，严重者可诱发酮症酸中毒等急性并发症，增加麻醉的风险性，甚至危及生命。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的重要因素。

手术相关因素加重糖代谢紊乱

术前麻醉、术中创伤及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增多，加重胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强，加重糖代谢紊乱。

1. 中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右；

2. 大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L；

3. 麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。

围手术期由于禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪大量分解产生有机酸，容易导致酮症酸中毒。此外，麻醉致使患者对低血糖的反应性降低，再加上术后禁食、静脉营养补充不足、胰岛素剂量调整不当等因素，使糖尿病患者发生低血糖的风险大大增加。

糖尿病增加患者术中术后的风险

一方面，合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，导致围手术期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病会增加患者术后并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，白细胞趋化及吞噬作用下降，机体抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感染。同时，由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差，导致术后切口不易愈合。

术前怎样检查和评估？

据统计，对于接受手术治疗的患者，患有糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。

通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。

围手术期危险因素包括：

1. 年龄＞65岁；

2. 糖尿病病程超过5年；

3. 空腹血糖＞13.9mmol/L；

4. 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病；

5. 手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。

合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

术前血糖管理目标

若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。

为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。

1. 择期手术：应把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。

2. 急诊手术：随机血糖应控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。

3. 眼科手术等一些精细手术：对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L（105～120mg/dl）。

如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非急诊手术。