来自许樟荣教授的分享：ADA2017糖尿病足病专场精粹
作者：中国人民解放军306医院糖尿病中心 许樟荣
在2017年的ADA年会上，四位国际顶尖的专家分别介绍了美国糖尿病学会糖尿病足学组成立以来的30年成就。
Andrew Boulton教授指出，清创与溃疡愈合关系密切，研究证实清创的次数与溃疡的愈合率正相关。负压治疗有利于创面的愈合。长期的反复的受压使足溃疡发生，减压有利于溃疡愈合。温度监测有利于降低足溃疡的发生率，以后采取无线电的遥控监测压力。尽管30年来，今后的研究中存在的问题依然很多，如临床试验的观察终点、患者入选和排除的标准、随访的时间、标准化治疗、气候等的。他特别引用了我国古代哲人老子的名言：千里之行，始于足下。
Dane K Wukich是骨科专家，主要介绍了对于糖尿病神经关节病即夏科足的认识进展。他提及，Brand教授首先指出，糖尿病足溃疡与神经病变导致的足部压力改变有关，并采用全接触性石膏支具（TCC）治疗夏科足。Eichenholtz（1966年）提出夏科足的分期。夏科足0期表现为局部肿胀、皮温高、足稳定性差，但无X线表现异常或仅仅轻度异常。早期（0期的）夏科足的诊断依赖MRI和CT。制动是治疗夏科足的有效手段。
夏科足的足溃疡平均愈合时间是86天，前足的溃疡愈合更快。48%的患者可以采用非外科治疗。52%的患者需要外科治疗。急性期可以采用外科小手术，足中部的溃疡，外科手术效果更好。16%的中足溃疡可以非外科治疗。
夏科足的外科治疗：急性骨折与关节脱位的早期诊治与非糖尿病的患者没有不同。对于足底异常凸起并经过减压治疗无效的，切除突起的骨组织是有效的。TAL或腓肠肌松解手术（gastroc recession）能够降低前足或中足的压力。对于不稳定的疼痛的复发性足溃疡，关节融合术是有用的，尽管有较高的不完全融合的发生率。对于严重的踝部夏科足，外科手术是基本治疗。临床上怀疑夏科足，需要拍摄X片，如果阴性结果，可以再行MRI或核素扫描，如果结果还是正常，不支持夏科足。如果X片阳性，则给予减压；减压有效，则consolidation后，处方以鞋具进一步预防。如果减压无效，减压手术后密切随访。夏科足患者维生素D缺乏常见，应该在骨重建前纠正之。
夏科足患者有更高的死亡率，但糖尿病足溃疡的患者死亡率更高。一旦夏科足发生足溃疡，截肢风险增加12倍。夏科关节病的防治需要团队合作，包括临床医生、外科医生、放射学医生和科学家。他强调，对于夏科足患者，每一例患者都是不同的病例。
Benjamin A Lipsky教授介绍了糖尿病足感染及其骨髓炎的没有诊治进展。他首先介绍了原来无感染的糖尿病足溃疡（DFU）被感染的危险因素。853例临床上没有感染的DFU，被随访到溃疡愈合或直到第12个月。40%的病例有感染。发展到感染的足溃疡的独立危险因素有延迟的足溃疡愈合（>3个月，OR 2.3）；溃疡深（OR 2.2）；周围神经病（OR 1.8）；以往足溃疡病史（OR 1.7）；足畸形（OR 1.4）、女性（OR 1.5）；年轻（OR 1.2）。
Lipsky教授特别介绍了国际糖尿病足工作组1996 年发布的有关糖尿病足感染的临床指南。并引用了我国学者Chuan等发表在2015年PloS ONE的文章，该文回顾性的分析了364例DFU住院患者，随着感染严重程度的加重，患者的溃疡不愈合率、截肢率和死亡率明显增加。
关于DFI细菌培养的标本获得，有作者比较了拭纸和组织培养结果。Nelson等报告的结果如下，395例糖尿病足感染（DFI）患者，两种培养的结果如下：
不同国家的DFI微生物结果是不一样的，从全球范围来看，欧洲以革兰氏阳性菌为主，而亚洲革兰氏阴性菌更多一些，土耳其几乎介于两者之间，在检测细菌方面，分子微生物学的检查的明显更好。相比于普通的细菌培养，基因检测的方法具有以下优势：更迅速，大多数方法仅仅需要几小时；能够识别大多数分离的菌群；可以定量，细菌总的载荷；受到抗生素的影响更小，生物膜；能识别毒力；能够检出一些耐抗生素的基因。但是，基因检测细菌学检查所得的这些数据的临床实际使用还有不确定性。
Cocharane发布的有关抗生素治疗DFI的系统文献复习指出，临床上，有关全身用抗生素治疗糖尿病足感染的疗效相当不一致，通常是不明确的或存在偏倚的危险性。在抗生素治疗的疗效和安全性方面，还没有明确地具体地说明哪一种抗生素要比其他的抗生素更好安全。文献复习还说明，抗微生物敷料的使用可以增加中期随访中糖尿病足感染的创面愈合率（证据级别较低）；有关全身用抗生素和局部用抗生素方面的副作用方面并无明显不同（证据级别中等）。至于其他比较疗效的结果，或是没有数据，或是不确切，或是没有任何的明显的不同。
抗生素抵抗是影响DFU疗效的危险因素，也受到许多因素的影响，如深的、面积大的、长期的或反复发作的溃疡；以往住院过的；高血糖控制很差的；伴有增殖期视网膜病变；新近用过抗生素治疗的；存在骨髓炎的；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或超广谱β内酰胺酶的细菌定殖；合并生物膜的感染。
关于DFO诊断的检查见下表
探针探及骨组织诊断糖尿病足骨髓炎：排除骨髓炎的可能性很低，但确诊骨髓炎的阳性率很高。关于诊断糖尿病足合并骨髓炎的生物标志物的诊断敏感性与特异性见表2、表3。实验室检查方面一方面需要结合临床，另一方面需要多几种检查，联合不同检查的方法更好。推荐采用组织培养，因该种培养方法更准确。
糖尿病足骨髓炎的治疗困难：坏死性、血供差、生物膜方法：外科切除和抗生素。治疗骨髓炎新的趋势是以下各条。可以收集到有用的穿透骨组织的抗生素的有关数据，可能有所帮助；有效的治疗有生物膜的微生物和小的定植的变异可以是有帮助的；抗生素使用超过6周似无必要；口服抗生素具有与静脉用抗生素一样的效果，单独抗生素（w/o surgery）常常有效。
糖尿病足感染的治疗结局如下：轻度的感染：超过90%可以通过适当药物治疗解决。中度的/严重的感染：1许多需要外科清创（软组织和骨组织）或者截肢（通常是部分截肢或截趾）；2广泛的感染，截肢率高达50-60%，但是治愈率可以达到80%。足感染的复发率是20%-30%，伴有基础的骨髓炎的复发率更高。许多研究证明，多学科合作改善结局。
近30年来糖尿病足感染处治的变化见表4
David Amstrong教授指出，美国3.18亿人口，其中有糖尿病患者2965万，PAD患者 1594万，神经病患者1482万，DFU 177万，严重PAD患者159万，截肢 108万。DFU是常见、复杂、耗费巨大的糖尿病并发症。
每年的直接的医疗花费：糖尿病下肢并发症高于乳腺癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌、白血病。糖尿病足的5年死亡率低于胰腺癌、肺癌，高于结肠癌、柯杰氏病、乳腺肿瘤和前列腺癌。神经性足溃疡的死亡率低于胰腺癌、肺癌、结肠癌，但低于柯杰氏病、乳腺癌和前列腺癌。Amstrong强调，由此可见，糖尿病足就是癌症。
足溃疡的愈合往往是缓解而不知根治，因为其复发率高。对足溃疡愈合后5年仍存活的患者应给予奖励，因为研究证实，足溃疡愈合后3年的复发率约50%左右，10年的复发率则为70%以上。如何预防其复发。一个基本的认识是，神经病变导致足部压力增加，再加上活动，进一步造成足的活动和压力失衡。监测足的活动，纠正压力异常，这是预防神经性足溃疡的有效措施。压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。双足的皮温不一样，相差华氏4度（摄氏2.2度）以上，意味着患者需要制动与减压。如此，可以减少神经性足溃疡的发生。为此，美国开展了多项有关家庭自我监测皮温降低足溃疡发生的研究。实践证明，这是有效的手段。
糖尿病足进行危险分层很重要。胼胝等同于乳房的包块。在监测糖尿病足高危患者的足底压力后，采取特制的鞋垫等减压鞋具很重要。这方面进展很快，而且，随着计算机技术的应用，将来会有更多的可穿戴的设备出现。对于特殊的鞋底等鞋具，通过可注射塑形的材料，可以改变足底的压力。未来，机器人还会在这方面做出贡献。
在转化医学与糖尿病足溃疡：从生物力学到糖尿病足临床的主题下，两位讲者主要介绍了两项技术，即家庭足底温度监测和电刺激治疗以加强足病的预防和改善临床不良结局。
MetinYavuz Deng以问答的方式说明约有40%的患者在足底压力高的部位发生足溃疡，但是并不存在关键的足部压力节点，超过这个节点，神经性足溃疡（压力性溃疡）的发病就明显增加。不存在这个关键阈值原因是足溃疡的发生是多因素的。足溃疡可以发生在足底压力低的部位，并不是总是发生足部压力高的部位。减压的鞋垫与鞋具是否能够有效地预防足溃疡？也并非总是如此。他特别强调过度的简单化是不好的。我们并不能预防我们不能预测的事件。
皮肤温度作为足溃疡的原因之一。皮温为摄氏25度，皮肤所有的组织均为正常；皮温35度，中度肌肉受损；皮温40度，部分表皮坏死；皮温45 度，表皮坏死，中度皮肤及皮下及皮下组织受损，严重肌肉受损。高的皮温，意味着高代谢和局部需要更多的营养物质和氧气需要。如果血液循环不良，则可导致组织坏死。皮温增加1度，代谢率增加10%；皮温增加3度，代谢率增加三分之一。
他引用了Dr.Brand的话：“由于缺乏选择性的足部压力负荷，这就导致了足溃疡。”健康人会自我调整压力类型，糖尿病可以造成同一局部的压力增加。风湿性关节炎的患者罕有发生局部的压力增加。但是，夏科足的较早识别和矫正压力至关重要。因为我们不能预防我们不能预测的事件，因此，我们需要很好的预测足溃疡的方法。（压力，剪切力，温度，活动度，潮湿，非选择的压力）。
通过居家监测足部温度，一旦发现双足的皮肤温度不一样，相差华氏4度（相当于摄氏2.2度）时，患者应报告医生和减少活动，如此，糖尿病足溃疡发生率明显下降。另一项技术是电刺激局部促进足溃疡的愈合。
在足溃疡愈合后的第一年，溃疡的复发率是30%-60%。指导患者温度监测避免了足溃疡的复发。3项RCT试验证实，以华氏4度（摄氏2.2度）为靶阈值，有效地预防了足溃疡的复发。基本方法是患者使用家庭皮温监测系统，取足底的6点，每天1皮温测定，假如足底某点皮温升高超过华氏4度，患者即与研究护士联系并减少活动。患者能够做到记录温度达到50%以上者，足溃疡发生明显下降，与依从性明显相关。发生足溃疡的患者依从性为20%，不发生溃疡者的依从性为90%。减少1例足溃疡的复发，需要治疗的病例是4例。遥测皮温是无线的在家监测系统，采用足垫，监测全足皮温，数据自动传送到云数据的不对称的温度监测数据库。多中心的129例的临床研究。
电刺激用于促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注，已经有较为丰富的证据，但样本量小和观察时间段。电刺激类型包括：TENS，穿透皮肤的电神经刺激；HVPG，高脉冲电刺激；PEMF，脉冲型电磁波。这些电刺激都是不需医生处方的医用器材。已经有6项RCT的治疗痛性神经病和21项RCT、双盲、安慰剂对照的试验，用于治疗褥疮、静脉淤血性溃疡、糖尿病足溃疡和复合原因所导致的足溃疡。总体结果是可应用的、不昂贵的，没有药物的副作用和不良事件。但仍需要更多的长期的信息和更多的有关剂量的信息。
Lavery报告，通过特制的鞋和鞋垫使足底剪切力下降而预防足溃疡复发的临床研究。200例患者，糖尿病足分类为2-3级的患者，接受18个月的研究。标准组为教育+治疗鞋和鞋垫；试验组在标准组治疗基础上再加上 降低剪切力的鞋垫。结果：发生神经病足畸形：标准组是3例/113例，试验组为0/108例；发生溃疡或截肢为标准组 7例/38例，试验组3例/40例；OR值为3.5，p=0.08。
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