说说那些心脑血管病的“神药”
神药，是个坑。
一、神药，这是个坑。
经常有患者就诊时问我，“医师啊，有没有神药啊，能让我远离疾病，电视里、广播里、药店里都有神药”，请允许我无奈但却肯定地说没有，在科学的世界观里神药只能是个坑。
“造神运动”似乎是人类共同的偏好，神可以给人以精神上的慰藉和动力，还可以使大家团结起来，共同完成原来一个人难以完成的任务。但是每个人除了精神生活外还需要物质生活，拜完神仙后还需要回家自己找饭吃。在社会层面上如此，在医药界也是如此。
对于医药的发展，从草药发展而起，因为有心理层面的作用，同时面对复杂疾病与人类长寿永不满足的矛盾，神医、神药也就应运而生。对于病患而言，最理想的治疗方法是不用复杂的生活方式管理、不用有风险手术，只需一粒“神药”就可以，这样最简单。
正是在这样的思潮下，一些神药就被陆续推出，走向神坛，匹多莫德、格列卫、莎普爱思、青蒿素、板蓝根等，还有AI也被追捧为神药，给人们添加了不少的疑点。其中包括比较三种典型的心脑血管病药物：阿司匹林、他汀和二甲双胍。在被请上神坛后，其实终究不是神药，最后又被请下神坛，落入凡尘，一度让普通人们开始怀疑这些经典药物的作用，甚至有因直接停药产生不良后果的病例，让人痛心不已。
我们将就三种经典的心脑血管病药物，针对其精准的适应症和副作用，揭示药物背后的故事，还这些好药一个真相。
二、阿司匹林阿司匹林，从其诞生至今有近100年历史。一粒普通的止痛片（镇痛、解热、抗炎），后来因发现其有心脑血管病预防作用（抗血小板治疗），后又发现有抗肿瘤作用（走上神坛的助推器）、预防和延缓白内障，从而走向神坛，坐上神药第一把交椅。这里不说其神奇作用，只谈其走下神坛的原因。
1、阿司匹林，不按体重选择服药剂量，等于无效；
2018年最新发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究指出：低剂量的阿司匹林对心血管疾病的预防效果是要看体重的！75-100mg/d这个剂量对于50-69kg的人来说确实效果很好，能够让心血管疾病的风险下降25%，但是对于70kg以上、50kg以下的人就几乎没有明显效果了，而且他们的发病或死亡风险还会有不同程度的增加！
其背后是用药的个体化，以及阿司匹林抵抗问题，应该采取的措施是服药后凝血作用的监测。
2、阿司匹林在心脑血管病的一级预防作用是有选择性的；
阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，有关阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防中的获益或者获益风险比近年一直存在争议。
在近日召开的欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验（ARRIVE研究和ASCEND研）：对于心血管疾病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处！论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。阿司匹林在心血管事件高危人群中一级预防中有显著作用；而中、低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。
临床实际工作中，除了行心脑血管事件危险分层，并基于危险分层进行一级预防以外，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施，以保证阿司匹林使用的安全性，确保阿司匹林在一级预防中的获益大于风险。
正是这两个问题的过度放大似乎让阿司匹林的地位一落千丈，其实未必。阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，一级预防在一些情况也是需要的。
3、哪些情况需要口服阿司匹林进行一级预防呢？
高血压患者血压控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个或者一个以上其他危险因素。
糖尿病患者50岁以上，有一个或者一个以上其他危险因素。其他危险因素包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂紊乱、吸烟和蛋白尿。
①具备多项（4个或者4个以上）危险因素，如年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常等。
②高血压和糖尿病同时存在。
③单个危险因素很严重，如家族性高胆固醇血症、高血压Ⅲ级。
④高血压伴明显的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平轻度升高等。
小结：阿司匹林并没有过时，而是需要更理性地用药。阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防和高危病人一级预防的基础用药。
他汀最初是以一种降脂药物而面世的，当发现它有血管保护和逆转血管斑块时，人们不禁会有意外之喜，当出现神经保护和防治肿瘤作用时，人们开始忘乎所以，称其为神药。
（一）、应用他汀时，不应忘了它的副作用。① 高血糖；他汀（尤其是大剂量他汀）可引起患者血糖异常；·②肌肉疾病可能算是他汀类药物最严重的不良反应，发生率约5%；·③肝酶异常；·④记忆和认知障碍。·
（二）、他汀的主要应用在卒中的一级与二级预防用药
中国是卒中大国，其中重要的危险因素包括高血脂症、动脉硬化狭窄。而中国血脂异常防治现状存在三低：知晓率底31%，治疗率低19.5%，控制率低8.9%。动脉粥样硬化是一个长期的病理学过程。他汀是目前唯一推荐的急性神经保护药物，他汀具有神经保护作用，发病前已经服用他汀的患者，急性期应该继续使用他 汀。
一级预防指南：
1、糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合他汀类药物降低卒中风险。
2、对于原发性 LDL-C>190mg/dL 的人群，应采取中、高等强度他汀药物治疗。对于 40-75 岁、LDL-C 为 70-189mg/dL 的糖尿病人群，应采取中等强度他汀药物治疗。
3、血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危 / 极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基线时下降 30%-40%。
4、确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。
5、确诊的颈动脉狭窄（狭窄 >50%）患者应当每日给予他汀类药物和阿司匹林。
二级预防指南：2014年缺血性卒中指南指出， 无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化心脏病，也无论LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预基础上，根据个体情况启动他汀治疗。
1、缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的。
2、除非有禁忌症，有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的女性和≤75岁的男性，应将开始或继续使用大剂量他汀类药物治疗作为一线治疗。
3、在接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可以耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择。
4、对于年龄> 75 岁的临床 ASCVD 患者，要评估 ASCVD 风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。
5、缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者应根据 2013 ACC/AHA 胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。
6、对于可以接受他汀治疗的 AIS 患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。
小结：目前他汀的主要作用是血管保护、逆转血管斑块、降血脂和神经保护。他汀副作用虽有一些，不是神药，但相比其对血管的巨大益处，仍不失一种好药，尤其对心脑血管病患者。
二甲双胍，一种治疗2型糖尿病的药物，除了降糖作用外它还能够减肥、抗癌、改善睡眠、预防痴呆、抗衰老和延年益寿等，俨然一种有病治病、无病强身的万能药物了。
这对应了我们糖尿病大国的位置。在众多品类的降糖药物中，二甲双胍因疗效好，副作用少，且有辅助减重、降低心血管疾病、癌症等发病率的功效，脱颖而出，成为全球公认的2型糖尿病基础、全程用药。二甲双胍的降糖优势体现在：降糖效果与剂量正相关、降糖效果不受体重的影响，可与许多其他各类降糖药联合使用。
二甲双胍，让降糖变得如此简单。二甲双胍可以说是降糖一线药。而其它发现的效应则增加了其神性。
1.其实减肥抗癌这些效应只是一些实验室的发现，初步的研究远不能得出最终定论。我们千万不要相信这些没经证实的作用，夸大其作用，将其推向神坛，这里可能其副作用一定会出来。
2.二甲双胍的副作用。包括：恶心、呕吐、腹泻、乏力 疲倦、头晕和皮疹。还有肝肾损害。
3.指南推荐。
① 根据肾功能调整二甲双胍剂量。
②与以前主张不同的是，肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
③需要药物治疗的充血性心力衰竭（如急性心衰等）是二甲双胍使用的禁忌证。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者。
④对于血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者，应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
我们应该理解：任何事情均有两面性，药物最终是一种药，而非食物，它首先得有严格的适应症，同时它也有副作用，禁止乱用。
世上本没有神药，人们的希望多了，一些好药就成了神药。世上没有神药，只有好药。
其实，造神运动与人类相伴生，而谣言与人类也已伴随千余年，真相往往是隐藏的，最终是谣言止于智者。
生命科学的进展非常快，我们不时有被新知识、新观点压迫的感觉，但作为一种成熟的治疗药物或方法却是慢慢走出来的，因为健康是一个关乎生命的领域，我们马虎不得。当“神药”来临时，我们要提高我们的科学素养，要大幅提升这方面的心理防护能力，当心在不经意间掉入“神药”的心理陷阱当中。同时另一方面，对药物要正确认识，规范化用药，不要因噎废食，在需要时放弃了某种好药。
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