糖尿病明明血糖挺高，为啥医生还让减胰岛素？
就在20天前，一位67岁，我十几年前的老糖尿病友黄阿姨又找到了我。
她体重胖了十多斤。160cm身高，体重已经达到140斤。
（这是我在北京最后的“讲糖”课）
在我去北京工作的这段时间里，她被诊断为冠心病、严重的冠脉狭窄，还下了支架。
或许是因为“二甲双胍”在冠脉造影时曾有“使用禁忌”的说辞，二甲双胍被停用了。此时胰岛素用到了每天42单位，使用的是门冬胰岛素30笔芯，早20单位，晚18单位；同时还有每天2毫克的格列美脲、50毫克的阿卡波糖。
（使用预混胰岛素，一般就不再建议使用磺脲类促泌剂啦）
在确定肾功能没有多大问题的情况下，我让她再次启用了二甲双胍缓释片，每天1500毫克，停用了其他的口服降糖药。并嘱咐她近期要积极监测血糖，如果有“低血糖”就减胰岛素。
我当时给她的血糖目标建议就是“三餐前+睡前”6--8mmol/L。
（您是不是对我给出的血糖目标有质疑啊？）
5天后，她又来了！
自诉：揪心、气短，乏力，有种不想活的感觉-----这还了得！
我问她：您原来吃二甲双胍有过敏反应吗？有这种反应吗？
没有！
好揪心啊！
那就看看血糖吧------
真不错，这几天测得频率还不错，按照“三餐前+睡前”安排，她只是少测了3次睡前。几次血糖中，最高的都没有超过6mmol/L，最低一次4.3mmol/L。
我说，您（极可能）低血糖了。
没有啊，最低才4.3mmol/L！
我说：我曾建议您这段时间的血糖目标（三餐前+睡前）是6-8mmol/L，建议您发现血糖低于6mmol/L时是要考虑减药的。
所以，我建议她胰岛素直减到18/16，二甲双胍不变。
转眼又是4天过去了。
黄阿姨兴高采烈的又来复诊了。
那些症状在减胰岛素剂量后神奇般消失了！这几天天天测血糖，居然还是那样漂亮。前天睡前血糖5.5，自己加了餐，次日空腹血糖7.1，是这几天最高的一次。今天血糖5.8mmol/L。
她还告诉我，自己又减了点胰岛素，目前剂量是早16，晚14单位。这10天的体重，终于下降了不到1公斤。
我说，您就再早晚各减1单位吧！
没低血糖啊？为啥让减药？
减就减了，减量10单位胰岛素，还停了格列美脲和阿卡波糖，血糖还挺好，二甲双胍真有那么大劲？
“我就听您的！”黄阿姨走了，那后面的疑问则是学生提出来的。
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1、她是一名10多年病程的老年糖友；
2、她是一位心脏下过支架、颈动脉也存在狭窄的高危人群；
3、她使用的胰岛素是预混胰岛素，每公斤已经到达0.6单位，却还吃着格列美脲；
4、二甲双胍是否存在禁忌？肾功能、心功能等等？
5、“想和预混胰岛素说”、“使用胰岛素，怎可忽视睡前血糖监测？”--这两篇文章，很多人应该再读读。
这个总结，没有点基础，您可能还看不懂。
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李光伟教授，是中国非常著名的糖尿病专家。
（他可是我们秦皇岛抚宁老乡啊）
他在一篇科普文章中说：“过于严格的血糖达标治疗所诱发的低血糖也被其他诸多著名的1型或2型糖尿病强化治疗的大型临床试验证明是一个“冰冷的现实”，因此笔者认为，控制血糖应“达标有度，目标有别”
无论1型还是2型糖尿病的国际大型临床试验都证明，（胰岛素或磺脲类促泌剂治疗时）达标治疗中低血糖绝非少见。在临床实践中人们也深感血糖控制越接近正常，低血糖的发生概率越高。有报告称，有62%的糖尿病患者在治疗过程中经历过低血糖发作，71%的患者有用药后出现多汗现象，69%的患者有饥饿感，65%的患者有一过性视力模糊，53%的患者有过颤抖感。
有的医生会问：为什么我们没有看到这么多的低血糖？
事实上，低血糖在“凶相毕露”时容易辨认，但很多情况下却“深藏不露”。
2009年国际糖尿病联盟大会上就有学者指出：低血糖似乎以胰岛为中心，但实际上脑代谢问题异常(神经传导介质变化)更为重要。临床医护人员的任务是早期发现低血糖所致的脑功能失常，但这仅靠测定血糖是不够的，因为血糖摄取和分布个体变异很大。
这段话就载自李光伟教授的文章。
当看到后面这段话的时候，突然又想到了我的那篇文章：《笑看细说---糖尿病》。文中说：血糖最终用到能量供应上，细胞才能“偃旗息鼓”，否则它就闹腾，而血糖则只是血管中的一种物质而已。
目前，人们看待低血糖，或许过度依赖于数值了，3.9--3.0---2.8？很多人把没有及时发现低血糖的责任推卸在没有实施动态监测血糖上，是血糖监测的时间点有问题。
实施动态血糖监测技术已经成为现实，的确可以发现更多数值上的低血糖，这是学术界、科技界的进步。
但我还是要提出我的建议：除了“正规”低血糖之外（有典型症状和数据支持），我们既要重视“血糖很低而无典型症候”的状态，也要关注“血糖不低的低血糖反应”。
而对低血糖反应，有人太过度看重“心慌、出汗、饥饿、乏力”和“昏迷”这些表象了。
临床上还有很多的不典型症状：
比如：每到发作就感到头痛、发冷，有的人只是说话含糊不清，或答非所问，有的是能听见别人说话，知道什么意思，但是不能回答，因为嘴已不受控制；有时家属可见患者烦躁不安、走来走去、不搭理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是，有的患者在低血糖发作时或者和人打架，或者发生阵发性房颤，或者仅仅感到舌根发麻，或者在上午到下午的某个时间段如10:00-14:00无故难受、头痛头晕，或者平常举止端庄，忽然衣冠不整。
还可能会尿床
一名大学教授住院，突然在楼道里当众小解尿尿，在一众年轻医护掩口嬉笑的同时，老主任当即指出，马上测血糖-----还真就是低血糖了。
专家就是专家！
那种揪心、不想活的感觉，我就认为她是低血糖了。
作者 陈刚大夫