血糖降不下来，手术还能做吗？这张术前营养表格能帮上大忙！
撰文 中日医院营养科 石劢
编辑 保健君
糖尿病患者
围手术期的饮食干预
“
需要做手术的糖尿病患者经常会有这样的疑问：“血糖降不下来，我的手术还能做吗？”还有朋友会问：“以前没有糖尿病呀，怎么做了一次手术，血糖就升高了呢？”
血糖与外科手术的“因因果果”
人体的血糖水平，与体内的胰岛素水平及其能否正常发挥降糖作用紧密相关。如果需要进行外科手术，那么术前的禁食、麻醉，术中的创伤，术后的疼痛等因素，都会造成拮抗胰岛素作用的激素（如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增多，引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，体内糖原分解增多、糖异生作用增强，导致血糖升高。中小型手术可使血糖升高1毫摩尔/升（mmol/L）左右，大型手术可使血糖升高2.0～4.5mmol/L，麻醉剂会使血糖升高0.5～2.8mmol/L。
由于术前、术中和术后的各种因素可能导致血糖升高，那么糖尿病患者术前就需要将血糖控制在目标范围内。如果术前血糖超过控制目标，那就需要先控糖，再择期手术，否则机体的高糖环境给细菌提供了生长的环境，会增加术后感染的风险。但是为了防止低血糖的发生，血糖也不能降得太低，所以术前血糖控制目标要比平时要求更宽一些。目前的糖尿病指南对此没有明确建议，我们的建议是将糖化血红蛋白控制在8%以下就可以择期手术了。
我们要警惕一些平时不太检查身体，术前全面检查时才发现的“新诊”糖友。有数据显示，之前未诊断，手术前刚刚发现的糖尿病患者，接受手术后，死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。因此，术前全面检查非常必要，如果发现了血糖问题，先诊治糖尿病，符合术前要求时，再接受手术，可降低手术风险，保证患者的安全。
术前“巧”控糖，饮食来帮忙
小手术，莫惊慌
讲均衡，忌节食
小型手术，即无须全麻、手术时间较短（小于1小时）、术后不影响进食的手术。糖尿病患者只需做到以下几点就好。
01
餐次：
与以往一样，保证每日三餐，或三餐+必要加餐。切忌减少餐次，以利于血糖平稳。
02
食物选择及摄入量：
主食作为能量的主要来源（50%～55%），每日摄入量为200～300克，以生重计量，最少不低于200克，以便有充分的肝糖原储备，避免手术应激造成肌肉、蛋白质过多分解和酮体生成。每天1斤（500克）新鲜蔬菜，其中半斤绿叶菜，三餐以蔬菜为先，可发挥“占胃”及“延缓胃排空”的作用，有助于平稳血糖。每天需必要的优质蛋白质补充，如半斤奶、1个蛋、2～3两瘦肉，也可替换豆类制品。每天的植物油摄入为20～30克
大手术，早评估
重预防，防“不良”
大型手术前，一定要配合医生完成全面的身体检查和风险评估，包括血糖、电解质、肾功能、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目，以便全面了解糖尿病患者的糖代谢状况，水电解质是否紊乱，有无并发症和（或）合并疾病，以及心肾等主要器官的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
糖尿病患者进行大手术前，如果NRS2002（营养风险筛查常用工具）评分≥3分（可由营养科医师进行评分），提示营养不良风险的存在，故在术前就应开始营养支持。营养支持的作用是调整营养状况，纠正和预防“营养不良”，或控制“营养过剩”，配合胰岛素或药物治疗，在平稳血糖的同时，改善糖友的营养问题。
术前的营养状况会直接影响糖友的血糖，因此简易的营养评估是“个体化”的医学营养治疗的关键。营养评估除了必要的身体测量（身高、体重、体成分等）和生化指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）外，24小时膳食回顾法（或近半年的膳食频率法）是营养师最常用的方法，可以很快发现营养状况与膳食摄入之间的关系，找准营养过剩（BMI≥24）或营养（潜在）不足（BMI＜20.5）糖友存在的问题，通过营养干预的方法去“剩”补“缺”。
术前营养简易评估及解决方案
术前BMI
原因分析
营养支持措施
≤18.5
多存在较长期的能量和营养素摄入不足
24小时膳食回顾/膳食频率法（6个月以来），估计患者的营养摄入情况，鼓励糖友少食多餐，通过经口自然进食补充缺乏的能量。考虑到患者长期进食量不足，胃容积有限，经口不足部分可选用“糖尿病专用”的肠内营养制剂或FSMP（特殊医学用途配方食品），饮用时注意：两餐之间，40℃左右，辅助用吸管“小口微啜”，切忌过快。
18.6～20.5
有潜在能量和营养素摄入不足的问题
24小时膳食回顾/膳食频率法（6个月以来），估计患者的营养摄入情况，若糖友能量摄入尚可但存在多菜多粗粮等不均衡的情况。一定提醒糖友注意：粗细搭配比例（粗粮不宜超过总量的二分之一）；蔬菜（含可生吃）控制在750克以内，避免胡萝卜、蒜薹、扁豆、豇豆等能量相对较高的蔬菜；注意优质蛋白质食物（瘦肉、鸡蛋白、鱼虾、牛奶/无糖酸奶、豆制品、蛋白质粉）的补充；选用植物油等。若糖友能量摄入不足，可参考上面的方案。
20.6～23.9
能量摄入较为均衡
一般的营养教育即可。
≥24.0
能量摄入大于能量消耗，有过剩的能量蓄积体内
在原有摄入量的基础上适当减少250～300千卡/天，纠正糖友平时不良的进食习惯，如：吃饭速度过快，改进措施是控制吃饭速度，蔬菜切丝或切块，每次少夹，充分咀嚼；进餐顺序，改进措施是先吃部分蔬菜，然后再吃主食和蛋白质食物，同时吃剩下部分蔬菜；杜绝高脂、高糖食物，尤其是一些“潜在”的高脂或高糖食品，如无糖食品、普通酸奶等。
BMI（身体质量指数）=体重（千克）÷身高（米）÷身高（米）
单位：千克/米2（kg/m2）
糖尿病患者最常见的四大饮食误区！第一条您可能就中了
石劢
医学博士，主治医师，中日友好医院营养科负责人。兼任中国中西医结合学会营养专业委员会学术委员，中国医师协会“全国孕期营养课堂”专家委员会委员，中国中医药信息研究会健康管理与促进专业委员会副秘书长，中国中医药信息研究会生命质量研究分会常务理事；北京中医药学会宫廷医学研究专业委员会委员，中国临床营养产业创新联盟专家委员会委员。
专业特长：擅长对糖尿病、肥胖症、痛风、高血压、高脂血症、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、各类肾脏疾病、神经性厌食、各类消化系统疾病、恶性肿瘤等患者进行个体化医学营养治疗、健康教育及健康管理。擅长根据老年人、孕产妇、儿童等不同生理阶段和个体疾病特点为病患提供个性化的营养咨询和饮食指导。擅长根据患者的中医体质情况进行中西医结合营养干预。
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