Clin Liver Dis：哪些脂肪肝患者需要进行肝活检？何时进行？

导读

临床要点：肝活检仍然是诊断非酒精性脂肪肝（NAFLD）的金标准，并且是目前唯一能够可靠区分单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的方式；肝活检仍然是评估NASH患者肝病进展或消退的有效工具。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是世界范围内肝病的最常见原因。肥胖和代谢综合征患者最常见NAFLD。NAFLD被认为是全身胰岛素抵抗与代谢综合征的在肝脏的表现。肝脏影像学或肝活检显示5%或更多的肝脏脂肪堆积。

WHO——哪些患者应该接受肝活检？

所有疑似NAFLD患者并非必须进行肝活检。肝活检只在以下情况下进行：可改变医生对患者的治疗建议，让患者意识到他们的肝脏疾病比较严重，或者在临床数据相互矛盾的患者中确认或排除NAFLD时。

医生应该综合评估下列数据来决定是否进行肝脏活检：肝脏转氨酶、肝脏超声、肝病其他病因的血清学研究，以及患者是否出现代谢综合征特征或超重，如果是，其是否存在减肥的意愿。例如，具有多种代谢综合征临床特征的肥胖患者，超声提示脂肪肝，其他所有慢性肝病病因的血清学检测阴性，纤维化评分系统或弹性成像提示肝硬度值较低，并承诺改变其饮食结构和生活方式以达到减肥目的的患者，则不需要进行肝活检，定期监测该患者是否减轻体重即可。如果该患者未成功减重，可以在未来的某个时间点进行肝活检以确定NAFLD，并识别患者是否患有单纯性脂肪肝（NAFL）或非酒精性脂肪型肝炎（NASH）。相反，肥胖的2型糖尿病患者，伴肝转氨酶升高，超声提示脂肪肝，有免疫紊乱家族史但自身免疫性肝病相关血清学阴性的患者，可能需要行肝活检以确定其为NAFLD还是自身免疫性肝病。

WHEN——何时应该进行肝活检？

临床中疑似NAFLD患者，即时行肝活检或可以推迟的情况：

➤ 即时肝活检：可能发现NASH或有利于患者的管理：

代谢综合征和肥胖的所有特征

2型糖尿病、肝转氨酶升高

正常BMI伴肝转氨酶升高

弹性成像值＞6 kPa

纤维化评分值升高

由于肥胖，无法获得可靠的弹性成像值

患者没有动力减肥

➤ 推迟肝活检：可能发现NAFL或在患者管理中用处不大：

两个或更少的代谢综合征特征

肝脏转氨酶正常、无2型糖尿病

弹性成像＜6 kPa

纤维化评分值低

患者有动力减肥

疑似NAFLD患者接受肝活检的评估算法

图1 疑似NAFLD患者接受肝活检的评估算法

总而言之，肝活检是目前确认NAFLD，以及区分NAFL和NASH的唯一可靠方法。然而，由于目前没有可获得的药物治疗，因此并不是必须进行肝活检以诊断NAFLD。作者认为，具有临床特征和无创检查提示NASH的患者应接受肝活检以确认这一诊断。这种活检结果将向患者证实他们的肝脏疾病较为严重，亟需改变生活方式、饮食结构以改善不良结局。

医脉通编译整理自：Nadege T. Gunn, Mitchell L. Shiffman. The Use of Liver Biopsy in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: When to Biopsy and in Whom. Clinics in Liver Disease. 2018,22(1):109–119.