是不是糖尿病要查这个“金标准”

作者陈刚大夫 瑞京糖尿病医院副主任医师

葡萄糖耐量试验，是指人体对所摄入葡萄糖的耐受能力，是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。它包括口服与静脉葡萄糖两种方法，而最常用的就是口服葡萄糖耐量试验，即人们经常说的“OGTT”。

在中国，用于糖尿病诊断依据的实验室数据，目前有空腹血糖、随机血糖、餐后2h血糖，以及OGTT。由于空腹血糖容易“漏诊”餐后高血糖为主的糖尿病，餐后2h血糖或随机血糖也有诸多的“漏诊因素”，因此，涉及空腹与餐后血糖并且有“固定量糖负荷”的试验---OGTT，就成为了最重要的诊断指标，并一度被称为诊断糖尿病的“金指标”。

由于诊断或干预高血糖的目的是减少并发症的发生，而其并发症与糖化血红蛋白的关系已经被医学界所认同。于是一些国家已经将糖化血红蛋白作为糖尿病诊断的首要指标，这是糖尿病诊疗方面的进步。而我国由于各地、各医院糖化血红蛋白监测手段的不一致性，所以，并没有采取这一诊断建议。但是，这并不是否认糖化血红蛋白用于诊断的价值，所以，近几年我国一直致力于糖化血红蛋白监测的“标配”工作。

再回到OGTT上来。

OGTT检查，它在您心中有多重要？

临床上，对于有典型糖尿病症状，空腹血糖（至少空腹十几）或随机血糖很高的时候，诊断糖尿病还是很轻松的事。但有很多的糖尿病人，由于症状不典型，或者血糖仅是轻微升高，常常需要体检时才能被发现。

当我们发现血糖轻微升高（空腹血糖大于5.6mmol/L）、或者随机尿糖阳性、或者有明显糖尿病家族史、有巨大儿分娩史或妊娠糖尿病诊断史、或不明原因的肾脏及视网膜病变，或患有甲亢、肝炎等等与代谢相关疾病的时候，我们常常会建议患者去做一下OGTT，以评估患者的糖代谢状态。

上图，就是OGTT检查可能出现的四种糖代谢异常情况。其中“空腹血糖受损”or“糖耐量减低”并称为“糖尿病前期”，俗称“糖前”。

诚然，做一次检查就对糖代谢“一目了然”了，真是好事！

高血糖与胰岛功能有关系。为了更好的评估糖代谢异常，很多人在做OGTT的时候，顺便也就检查了相应时间段的胰岛素或（和）C肽。此时就称为“胰岛素释放试验”，评估患者的胰岛功能储备，常用于分型及指导治疗。

已诊断糖尿病而检查胰岛功能的时候，常常用100克面粉的馒头代替75克葡萄糖，即是“标准馒头餐试验”。

岂不更好了！一次检查，不但明白了自己糖代谢情况，还知道自己的胰岛功能如何，对治疗还有指导性的帮助 。几百块钱还是很值的------很多人都这么认为。

于是，很多人对这项检查很是热衷。大有到医院不检查OGTT和胰岛功能，就不正规似的。

于是，我就看到了一群糖友，每隔半年或几个月就去主动查一下OGTT或者胰岛素释放试验。问之，答曰：我想看看我胰岛功能是恢复了，还是加重了？能不能逆转？

OGTT和胰岛素释放试验，是两项检查，很多时候是一体检查的。

前几天，我把我的两篇文章放到了一起。一篇是“答病友问：我是糖前还是糖尿病？”，另一篇则是“别被OGTT结果忽悠了”。

作为新糖友，或已被怀疑的“糖友”，在第一次检查的时候检查“OGTT和胰岛功能”，或许都是应该的。而后来的很多次复查，或许就没有多大必要。

于是，我就来给那些热衷这项检查的人来泼点冷水。谈一谈我个人的认识。

一、OGTT是金标准，可惜影响因素众多：

OGTT被称为诊断糖尿病的金标准，您可也不要太在意。为什么呢？

因为影响OGTT血糖数值的因素太多：监测前一天的睡眠因素、监测前的运动状态、前几天的饮食摄入要求，有无感冒、外伤、巨大的心情变化，以及部分药物、吸烟，甚至喝糖水的速度、喝完后的运动与否，等等，都是非常重要的影响因素。所以，做这项检查前是有很多要求的，比如：OGTT前3天，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150g----而很多“糖友”在复查时，您是否做到了呢？150g碳水可相当于200克主食啊，还是生重！

从另外一个层面上说，您今天的OGTT够了糖尿病的诊断标准，明天再做，有可能就是糖前，甚至是正常的。餐后2h血糖11.1到7.8之间，没有多大距离的。-----天有不测风云，天很冷您却忘记添衣服了，就会有不一样的结果。

那，这不是忽悠人吗？

没有医生会问昨天您吃多少饭？您昨晚睡觉时是不是做了噩梦......

二、OGTT只是把糖代谢情况人为的做出分割：

作为诊断划分，糖前也好，糖尿病也罢，都是血糖代谢异常。我国对空腹血糖大于5.6mmol/L的患者，都建议做OGTT，以进行评估。

但是，正如上面所说，影响OGTT这一金标准的因素太多，您大可不必为血糖6.9而庆幸，也不必为血糖达到7.0而懊恼不已。

对于儿童进行OGTT检查，建议的葡萄糖用量是按照公斤体重计算的，不同体重用不同的用量，看着就更加科学。而成年人则是一刀切------75克葡萄糖。

一个180cm身高90公斤的“大个”，和一个身高145cm而体重45公斤的“精明人”，凭啥就用一个尺子测量呢？

您或许要说，“那依你陈刚所言，那测OGTT就真的没有意义了？”----这可是误解了我呀。

作为医学疾病的一种，我们必须要制定一种容易操作而使用的“标准”进行诊断切割。糖尿病诊断的空腹血糖7.0，餐后2小时的11.1，以及用于诊断的糖化切点6.5%，都是人为制定的。是科学家们发现当血糖指标超过这些数值的时候，与血糖相关的健康问题会明显显现，比如视网膜病变的风险就会明显增加。

上文中有一个副词“明显”二字，有“明显”就有“不明显”的时候，这是一个由少而多的变化过程。

当血糖升高，而还没有达到这个数值的时候，其微血管病变风险就已经开始增加了，只是随着血糖的继续升高，风险比例增加更多。比如，目前已经公认，餐后2小时血糖大于7.8mmol/L的时候，这种微血管病变风险就已经增加了，11.1mmol/L左右，是明显增加时段，而11.1mmol/L则是“人为”的切点。

那么，为什么不把餐后2h血糖的糖尿病诊断切点指定为7.8mmol/L而是11.1mmol/L？这是一个很复杂的问题。除去治疗经济学之外，血糖高低以及持续时间的长短与微血管并发症是相关的。血糖11.1和7.8的两种状态，在20年以后进行视网膜病变评估肯定是不同的。所以，就有了不同个体（年龄与预期寿命、治疗策略）治疗目标的差异。对于低血糖低风险治疗策略的年轻人，糖化血红蛋白尽量控制到6.5%，餐后2h血糖应该尽量控制到7.8mmol/L之内。相反，对于一个70岁、新诊断糖尿病的老年人，家族史中就没有活到80岁的“高寿”人，餐后2h血糖即使在11.1mmol/L左右，到80岁也不一定发展到失明等严重微血管病变的状态，那么在他餐后2h血糖超过7.8而小于11.1mmol/L的时候，追加“降糖力度”，甚至使用胰岛素的做法，就是值得商榷的事。

OGTT只是医学界用于糖代谢状态评估的一种尺子。它要求我们在除去“意外干扰”的前提下，用一个相对简单的方法，对自己身体状况的一种评估。区分出糖前（相对较轻）和糖尿病（相对较重）的糖代谢阶段，并提醒我们进行不同程度的干预。

也就是说，诊断糖尿病或高血压、高血脂等这些疾病，都是为若干年以后的身体是否康健而做的努力。

当我们已经知道了自己的糖代谢有了异常，甚至被诊断为糖尿病，我们就应该有这种“危机意识”了。必须把血糖控制到相对安全的程度，血糖相关的并发症才能减少到更低的层次。

但是，这个相对安全程度的血糖评估绝对不是OGTT时、甚至医院“标准馒头餐”下的血糖，而是我们日常生活下的“常态”血糖。

有糖友把他的OGTT及胰岛功能结果发给我，并说自己经常想去复查一下------那是您太看重这个检查了。

如果糖尿病已经被诊断，就不要再查OGTT了。

如果血糖良好，就不要总查所谓的“胰岛功能”。

有糖友说，我原来是糖前，想看看现在是不是“逆转”了还是“转正”了？----那么我就告诉您：你复查下的“逆转”或“转正”的那个结果，本身可能就是“伪像”，因为您的焦虑期盼或恐惧，已经扰乱了结果。

糖前也好，糖尿病也罢，只是糖代谢异常的不同程度，千万不要犯“50步笑100步”的错。

我们更应该关注，日常生活下的血糖状态，对身体构成的威胁是不是需要干预？干预的力度需要多大？这就是血糖管理目标的制定问题。糖前，生活方式干预就可以了；糖尿病已经诊断，日常生活方式干预下的血糖能够达到目标，就不需要用药；否则就需要药物干预。

空腹血糖8mmol/L，已经很高了？必须用药吗？

不一定的，要看血糖目标的！一个85岁的独居老人，这个血糖就接近满分。

有糖友还发过来一张OGTT检查表，咨询治疗问题，喝糖水后的1h血糖13mmol/L，想吃阿卡波糖“削峰”。哈哈，它只是一种诊断凭证，不能以此定药的，因为你平时不总喝糖水啊。

平时不和糖水，那吃“标准馒头餐”的糖耐量结果及胰岛功能总能提供一些治疗参考吧？

胰岛素释放试验，只是评估您胰岛功能的一种检查，对治疗有一定的指导作用。

比如，胰岛功能很差，就要把胰岛素使用位置前提，哈哈，胰岛功能很差，血糖早老高了。有明显高血糖症状的高血糖，胰岛素可以作为首选，等血糖降下来后再根据情况制定后续方案；血糖不很高，胰岛素浓度很高，那是胰岛素抵抗。不很高的血糖，肯定不需要用胰岛素，二甲双胍是首选；血糖很高，胰岛素浓度也很高，那是胰岛素抵抗更严重，高糖毒性都没能抑制住自己的胰岛功能，可以用胰岛素，但是没有禁忌二甲双胍就不要不用，即使用胰岛素，最好也是短期使用。------这些都是根据胰岛功能不同而对治疗的一种指导。

有糖友，高血糖的时候检查胰岛功能很差，经过强化治疗而血糖改善后再查胰岛功能，发现有所恢复，这就是新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化的理论基础。

有糖友糖前，也总是复查胰岛功能，说是想看看自己的胰岛功能是不是逆转了，还是加重了。血糖良好，就不要再做这些检查了。

您原来很胖，空腹血糖5.8，胰岛素浓度较高，经过减肥，空腹血糖变成5.3，胰岛素浓度却比原来低很多。这不是胰岛功能减退了，是胰岛素敏感性增强了，是好事。但我还是建议：血糖良好，就不要再做这些检查了，尤其是餐后血糖也良好的胰岛素释放试验。不是说毫无意义，只是感觉几百块钱有些不值，所以，我会推荐您不如发点红包点个赞。

您或许会追问，正常人胰岛素峰值不是空腹的5--10倍，我才3倍啊；还有正常人餐后3小时就降落接近空腹状态了，我还高很多啊？-----血糖良好就暂时不要太过纠结这些数值了。

标准馒头餐，空腹血糖6.3，餐后2小时血糖12mmol/L，用加药吗？-----单纯的血糖，也没有多大治疗指导意义的，即使是“标准馒头餐”。

因为：

您平时吃馒头吗？

平时吃100面的馒头吗？

平时只吃100面的馒头而不吃菜、不吃肉蛋奶吗？

您平时吃饭有“5--10分钟之内”吃完的要求吗？

您吃完饭到餐后2小时不“大运动量”活动吗？

您日常早餐在8点半才吃吗？（医生上班、开单子、缴费、排队）

所以，当我们知道糖代谢异常了，就更应该关注我们日常生活下的血糖状态。虽然糖尿病的治疗已经从单纯的血糖管理扩展到了血糖、血压、血脂、体重、阿司匹林抗血小板等综合管理模式上，但血糖的达标永远是高血糖管理的重点。在饮食、运动、药物（可无）等综合参与治疗的基础上，让血糖在“不发生低血糖的基础上，尽量达到或接近正常”，这才是“王道”。它包括我们日常的餐前、餐后的“点”血糖和糖化血红蛋白的“段”血糖评估。

OGTT仅是用于诊断，此时的OGTT或“标准馒头餐”下的血糖值对治疗几乎是“毫无意义”，而随之进行的胰岛素释放试验的检查，在血糖控制良好的时候，也不是“物有所值”，虽然还不是“一文不值”。

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