孙林：糖尿病肾病诊疗现状和挑战

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）患者的严重微血管并发症，也是导致终末期肾病（ESRD）的首要病因。在APCN & CSN 2018专题会上，来自中南大学肾脏病研究所湘雅二医院的孙林分享了有关近年来国内外DN流行病学、病理评估和临床诊断、生物标志物以及药物治疗的研究进展。

流行病学

2015年，全世界DM患病总人数为4.15亿，2017年我国患病率高达10.9%。随着DM患病人数的不断增长，DM引起的DN已成为我国主要的继发性肾脏疾病，即使严格控制饮食、血糖、血压，仍有30%-40%的DM患者发展至DN，提示遗传背景在DN发生发展中起十分重要的作用。

近年来，有关DN遗传基因研究显示，DN发生发展与基因多态性（SNP）具有密切关系。此外，新近研究发现，2型糖尿病肾病（T2DN）发生发展与肥胖、脂质紊乱存在共同的遗传北京。但如何综合利用SNP的结果预警DN进展、指导临床治疗仍然是一个亟待解决的问题。

病理诊断

2010年，美国与加拿大肾脏病理学会制定了DN病理分型与病理损伤评分标准，目前已广泛应用于临床，但其也存在一定的局限性。2016年，日本肾脏病病理协会对其进行修订，并制定了J-score评分标准。该评分系统可更好的预测患者肾脏存活率，值得肾脏病理医师重视。此外，研究发现，肾小管及间质损伤程度与DN肾脏存活率相关，因此，DN病理检测也应关注肾小管与间质、血管病变。

临床诊断

DN诊断时一般会结合糖尿病视网膜病变作为诊断。但2018年美国糖尿病学会（ADA）的指南指出：仅有60%-65%的T2DN患者合并有视网膜病变。因此，DM患者未出现视网膜病变不能完全排除DN。另外，ADA也指出：1型糖尿病（T1DM）患者5年内或者25年后出现蛋白尿多提示非糖尿病肾病（NDRD）的存在。故临床上对于T1DM病程较长（>25年）的患者出现蛋白尿，也应警惕DM合并NDRD。此外，临床上25%的DM患者无明显蛋白尿，但已出现了明显的肾功能减低，目前有学者称这种疾病为正常蛋白尿糖尿病肾病，但其是否可作为疾病诊断尚待研究。

生物标志物

目前发现的DN生物标志物主要包括肾小球、肾小管损伤、间质纤维化、炎症损伤等相关标志物。最新发现MRC1、PLD4、MGP、SCN7A、STRA6、SMOC2等也可作为DN肾组织纤维化和小管损伤的标志物。我们新近的研究发现，p66Shc、MIOX也可作为DN肾脏损伤的重要生物标志物。但这些新型生物标志物具体应用临床的情况仍需探讨。

治疗

控制血糖

2017年的一项研究显示，强化降糖治疗（HbA1C 6.4%-7.0%）的T2DN患者肾脏损伤风险可降低20%。有关最佳血糖控制目标的研究结果不一，建议HbA1c不超过7％，对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7%～9%。

目前，有关新型降糖药物，如DPP-4抑制剂、GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂尚处于临床研究中，研究显示其可有效降糖，但应用于DN患者的疗效如何还需进一步研究。另外，降糖药物在肾病患者的应用需根据CKD分期进行调整，具体见下表：

控制血压

血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。有关血压控制靶目标，现有的指南推荐：合并糖尿病的CKD患者血压控制靶目标为<140/90 mmHg，如耐受患者血压靶目标可适当降低为<130/80 mmHg；尿白蛋白≥30 mg/24h时血压控制为≤130/80 mmHg；老年患者血压控制目标为<150/90 mmHg。

降脂治疗

研究显示，降脂药物可降低患者蛋白尿，延缓GFR下降，保护肾功能。总的来说，相比常规治疗，强化治疗（血压<140/90 mmHg，HbA1C<6.5%，TG<1.7 mmol/L，TC<5.0 mmol/L，ACEI，阿司匹林）可降低蛋白尿风险，降低GFR下降速度，延缓ESRD进展。