DKA 补液用糖 + 胰岛素：血糖 13.9 还是 11.1？

近 30 年来，我国糖尿病患病率显著升高，而对于糖尿病急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒 （DKA）及高血糖高渗性综合征 （HHS）在内的高血糖危象，全国医疗机构的诊治水平参差不齐，国内亟需相关指南类文件来规范高血糖危象的临床诊治。

鉴于此，2012 年中华医学会糖尿病学分会组织国内相关领域专家学者，成立指南编写委员会，于 2013 年 8 月在中华糖尿病杂志发表了《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，供医务人员参考。

成人 DKA 级 HHS 诊疗流程如下：

其中当 DKA 患者的血糖 ≤ 11.1 mmol/L，须补充 5% 的葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在 8.3～11.1 mmoL/L，是相对比较新颖，或者有别于之前我们所熟悉的 13.9 mmol/L，且未给予相关出处和证据。

笔者查阅相关资料有两处值得深思：

1. 诊断 DKA 是否需要限定血糖值？

人卫第 8 版内科学（753 页）将 DKA 诊断的血糖值切入为＞11.1 mmol/L，原文如下：

八年制第 2 版内科学（1054 页）却并没有提及 DKA 诊断的血糖值，但指出 DKA 患者的血糖一般在 16.7~33.3 mmol/L，原文如下：

第 11 版威廉姆斯内分泌学（1363 页）同样没有规定 DKA 的血糖值范围，甚至有患者血糖正常, 仍可发生 DKA。原文如下：

2013 版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将 DKA 的血糖值切入为＞13.9 mmol/L，原文如下：

最近刚发布的《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》关于 DKA 的诊断描述中虽然没有明确规定 DKA 的血糖范围，但是诊断标准的表格中写着＞13.9 mmol/L。原文如下：

而且引用的文献为 2013 版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》：

2. DKA 降糖过程中，血糖降至多少开始改用糖 + 胰岛素？

人卫第 8 版内科学（754 页）：DKA 血糖降至 13.9 mmol/L 时，改为糖 + 胰岛素，原文如下：

第 2 版 8 年制内科学（1055 页）：DKA 血糖降为 13.9 mmol/L，改为糖 + 胰岛素，原文如下：

第 11 版威廉姆斯内分泌学（1365 页）：DKA 血糖降为 13.9～16.7 mmol/L，改为糖 + 胰岛素，原文如下：

2013 版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，DKA 血糖降为 11.1 mmol/L，改为糖 + 胰岛素，原文如下：

最近刚发布的《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》，虽然 DKA 的诊断引用了 2013 版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，但并没有认同其将血糖降为 11.1 mmo/L 才改为糖 + 胰岛素，而是将这一治疗调整标准定为 13.9 mmol/L，原文如下：

综上所述，大家是不是有些傻眼了？

DKA 的诊断中血糖的切入值是多少？DKA 的治疗中，血糖到底降至多少开始改用糖 + 胰岛素？

针对这两个问题，翻阅相关指南和教科书，确实有些让人头大，但是在临床中：

切记教科书的权威性＞指南，行医路上小心驶得万年船。

笔者认为：

DKA 时血糖常＞13.9 mmol/L，但 DKA 的诊断不限定血糖值，对于血糖＞11.1 mmol/l 的患者都要考虑到 DKA 的可能，同时不能完全排除血糖正常就一定不会 DKA。

就目前而言，DKA 治疗过程中，血糖降至 13.9 mmol/L，改为糖 + 胰岛素，证据更充足一些，同时也相信医学的进步需要新的源泉不断的涌入。

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首发 | 内分泌时间 编辑 | 玥廷 紫烟

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