【APCN&CSN2018】陈孟华：糖尿病腹膜透析患者患者如何科学控糖

3月30日下午，在2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会专场上，来自来自宁夏医科大学总医院的陈孟华教授带来了题为“糖尿病腹膜透析患者的血糖管理”的精彩报告，与大家分享了有关糖尿病肾病血糖管理的相关问题。

糖尿病肾病的流行病学

据我国的流行病学调查显示，糖尿病患者中大约33.6%的患者并发肾脏病，糖尿病肾病（DKD）是导致终末期肾病（ESRD）的重要原因之一。高血糖不但会影响患者的全身并发症、恶化残余肾功能（下图），还会导致腹膜透析患者透析超滤减少、透析效率下降。

CKD患者的血糖控制标准

糖尿病合并CKD患者血糖管理难度增加（见下图），2017年ADA发布的2型糖尿病患者的总体血糖控制目标为：HbA1C：<7%（53 mmol/mol）；餐前毛细血管血糖：80-130 mg/dl（4.4-7.2 mmol/L）；餐后毛细血管血糖峰值：<180 mg/dl（10.0 mmol/L）。

而2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识》建议对2型糖尿病合并中重度CKD患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%-9.0%。在晚期CKD患者中，使用糖化白蛋白可更可靠地反应血糖控制水平。对于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制，一般遵循以下三个原则：

➤ 在整个换液过程中维持血糖在目标值

➤ 控制餐后血糖

➤ 避免低血糖反应

糖尿病肾衰竭患者如何降糖

DKD患者进入肾衰竭后，降糖的方法包括药物和胰岛素两种。

降糖药的应用

肾功能下降可影响口服降糖药的排泄，导致降糖药在体内蓄积。对于主要经肾脏排泄的药物（如部分磺脲类、二甲双胍），当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其他代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。因此，肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的药物；严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。临床上常用的非胰岛素降糖药物的作用特点见下表：

胰岛素的应用

肾衰竭时，一方面胰岛素的清除率降低，低血糖风险增加；另一方面，胰岛素敏感性降低，血糖不易控制，因而造成了“脆性血糖”的状态。美国医师协会建议DKD 3-4期糖尿病患者可使用人胰岛素或者类似物，但需要注意调整剂量。GFR 10-50 ml/min者，胰岛素剂量降低25%；GFR小于50 ml/min者，胰岛素用量需降低50%。糖尿病肾病胰岛素的选择见下表：

在胰岛素剂量调整上，可遵循“3-2-1方案”（见下图），即每3天调整一次基础胰岛素，如果3填的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU，重复以上步骤直至FPG达标（<6.1 mmol/L）。

推荐基础+餐时胰岛素方案，具体包括：记录3天的主餐餐后2h血糖值，找出餐后血糖漂移最大的一餐，并计算该餐3天的平均餐后血糖值，在此餐追加餐时胰岛素（速效胰岛素类似物）或根据其他餐的餐后血糖漂移情况追加2-3针，持续监测空腹血糖，必要时调整基础胰岛素剂量。效果不佳时应检查：生活方式，如饮食和运动；血糖监测的精准性和依从性；胰岛素和口服降糖药的依从性；胰岛素剂量、注射时间和注射部位。

腹腔内注射胰岛素是腹膜透析患者特有的血糖控制方式，可减少皮下注射的痛苦，避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大。此外，高胰岛素血症比皮下注射胰岛素症状轻，到达外周的胰岛素比皮下注射少，可降低外周血管硬化的风险。