【APCN&CSN2018】陈孟华:糖尿病腹膜透析患者患者如何科学控糖

文 / 医脉通肾内频道
2018-03-31 21:12

3月30日下午,在2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会专场上,来自来自宁夏医科大学总医院的陈孟华教授带来了题为“糖尿病腹膜透析患者的血糖管理”的精彩报告,与大家分享了有关糖尿病肾病血糖管理的相关问题。

糖尿病肾病的流行病学

据我国的流行病学调查显示,糖尿病患者中大约33.6%的患者并发肾脏病,糖尿病肾病(DKD)是导致终末期肾病(ESRD)的重要原因之一。高血糖不但会影响患者的全身并发症、恶化残余肾功能(下图),还会导致腹膜透析患者透析超滤减少、透析效率下降。

CKD患者的血糖控制标准

糖尿病合并CKD患者血糖管理难度增加(见下图),2017年ADA发布的2型糖尿病患者的总体血糖控制目标为:HbA1C:<7%(53 mmol/mol);餐前毛细血管血糖:80-130 mg/dl(4.4-7.2 mmol/L);餐后毛细血管血糖峰值:<180 mg/dl(10.0 mmol/L)。

而2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识》建议对2型糖尿病合并中重度CKD患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%-9.0%。在晚期CKD患者中,使用糖化白蛋白可更可靠地反应血糖控制水平。对于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制,一般遵循以下三个原则:

➤ 在整个换液过程中维持血糖在目标值

➤ 控制餐后血糖

➤ 避免低血糖反应

糖尿病肾衰竭患者如何降糖

DKD患者进入肾衰竭后,降糖的方法包括药物和胰岛素两种。

降糖药的应用

肾功能下降可影响口服降糖药的排泄,导致降糖药在体内蓄积。对于主要经肾脏排泄的药物(如部分磺脲类、二甲双胍),当肾功能不全时,肾小球滤过率下降,排泄途径受阻,易造成药物或其他代谢产物在体内蓄积,导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。因此,肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的药物;严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。临床上常用的非胰岛素降糖药物的作用特点见下表:

胰岛素的应用

肾衰竭时,一方面胰岛素的清除率降低,低血糖风险增加;另一方面,胰岛素敏感性降低,血糖不易控制,因而造成了“脆性血糖”的状态。美国医师协会建议DKD 3-4期糖尿病患者可使用人胰岛素或者类似物,但需要注意调整剂量。GFR 10-50 ml/min者,胰岛素剂量降低25%;GFR小于50 ml/min者,胰岛素用量需降低50%。糖尿病肾病胰岛素的选择见下表:

在胰岛素剂量调整上,可遵循“3-2-1方案”(见下图),即每3天调整一次基础胰岛素,如果3填的FPG均未达标,增加基础胰岛素2 IU,重复以上步骤直至FPG达标(<6.1 mmol/L)。

推荐基础+餐时胰岛素方案,具体包括:记录3天的主餐餐后2h血糖值,找出餐后血糖漂移最大的一餐,并计算该餐3天的平均餐后血糖值,在此餐追加餐时胰岛素(速效胰岛素类似物)或根据其他餐的餐后血糖漂移情况追加2-3针,持续监测空腹血糖,必要时调整基础胰岛素剂量。效果不佳时应检查:生活方式,如饮食和运动;血糖监测的精准性和依从性;胰岛素和口服降糖药的依从性;胰岛素剂量、注射时间和注射部位。

腹腔内注射胰岛素是腹膜透析患者特有的血糖控制方式,可减少皮下注射的痛苦,避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度,避免血糖波动过大。此外,高胰岛素血症比皮下注射胰岛素症状轻,到达外周的胰岛素比皮下注射少,可降低外周血管硬化的风险。