商业保险+医药零售，会成为变革医疗行业的“降维打击”吗？

“降维打击”一词在近期的商业讨论中频繁出现，这个源于科幻小说中的概念原意是指以远高于打击目标科技水平的武器进行攻击。

在商业讨论中，则被引申为以对手意想不到的方式参与市场竞争，比如360安全免费模式之于一众收费杀毒软件，外卖的崛起与方便速食的消退。

在医疗行业，也有可能出现“降维打击”的现象，比如商业保险+医药零售。

那么，商业保险+医药零售的历史沿革如何，有没有相对成熟的经验可兹借鉴，国内哪些公司在做？带着这些疑问，动脉网对商业保险+医药零售模式予以了梳理，并通过访谈积累了数个企业案例。

“降维打击”如何出现在美国

美国医疗行业的发展历程一直是国内学习借鉴的样本，降维打击的商业保险+医药零售模式亦师从于美国，其中最成熟也最完善的模式即为PBM（药品福利管理），这是商业保险+医药零售最成熟的业务形态之一。

PBM是美国医疗体系下的产物。美国的医保制度不同于中国及欧洲一些国家的全民医保制度——医保基金由政府统筹管理。美国医疗保障的模式是企业为员工购买，主要支付方是商保。

在这种情况下，保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用。比如健康维护组织HMO、优选医疗机构PPO、定点服务组织POS、责任医疗组织ACO等。

其主要操作方式就是由后付费转变为全流程监控的管理式医疗，以健康管理、疾病预防、按病种付费等模式严格控制医疗支出，为保险机构和企业主节约医疗费用。

PBM业务模式是相关组织与保险机构、药企、医疗机构、医药零售企业合作，介入用药过程，在不影响患者治疗效果的情况下，对处方（用药）进行审核和更改——比如以价格较低的仿制药代替原研药，最终达到医保控费的目的。

PBM的主要业务包括药品使用管理、药品获取方式干预、差异化支付比例、慢病管理等。其中，慢病管理指的是对慢病患者用药进行长期监督，提高患者用药依从性，降低大病风险，达到控费目的。

PBM组织流程

资料来源：天拓咨询

PBM公司能很好平衡各方利益是其能够成为医药产业链上下游连接点的最主要原因。

通过第三方公司的系统运营，打通了医药需求方、供给方、支付方，在前端获得了规模化的企业和个人会员，成为与药企、零售药店等的议价筹码，既保证了药品的稳定供给，又使得医疗需求方对此满意。

美国最知名的PBM公司为ESI集团，全称为Express s (快捷药方公司）。

按其2016年年报数据，其覆盖了全美超过95%的零售药店，年度营收达到1002亿美元，净利润为34亿美元。

它同时是除CVS、Walgreens之外的全美第三大医药零售机构，其通过邮购、在线药房等方式向所管理的会员提供药品供应，包括新特药、试验药等。

全美最大的医药零售商CVS亦拥有相当体量的PBM业务，其通过旗下的CVS Caremark提供药房管理服务——其中的重要组成部分就是健康管理计划、商业医疗保险索赔处理等。

2017年末，CVS以690亿美元收购安泰保险金融集团，被视为CVS加码保险业务的一个信号。评论称将带来美国乃至于全球医疗保险和医药零售行业的新变革。

保险+医药模式落地中国

PBM业务模式早在数年前就已漂洋过海来到中国。彼时海虹控股与ESI集团达成合作，开展医保控费业务试点，PBM正式成为海虹控股的主推业务。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，与各地医保局签订合作协议，搭建处方智能辅助审核平台，以及为医保基金提供精细化管理。

之后嘉事堂、万达信息、卫宁健康、平安健康等公司也陆续试水PBM业务，主要着力点亦在与医保基金统筹部门的合作。

不过PBM业务在国内落地并不是十分顺利，据海虹控股年报，PBM业务收入在2009、2010年并未给海虹控股带来实际收入，2012年之后，该业务年度收入维持在1000万左右。

数年间，该业务营收涨幅并不大。2016年度，海虹控股PBM业务收入1313.2万元，成本为4242.2万元。

海虹控股在年报中称，目前由于各地业务进展程度不同，尚未形成统一的收费标准。后续将从已有业务基础方向入手，积极探索按服务内容收费、以基金规模按比例收费等不同收费方式，并与相关部门积极沟通。

PBM业务在中国发展并不顺利，有多方面原因。

其一是中美医疗费用支付方差异，医保基金的管理权不一，控费需求和控费模式不同；其二是缺乏业务基础，医院间信息互认互通、处方权利益、处方目录难统一、以药养医现象普遍等问题制约了PBM业务的发展。

不过PBM的内核不止参与医保基金管理一种，其与商业医疗保险的合作更值得期待。比如以第三方服务的模式为商保机构提供险种设计、核保理赔、医疗数据服务、销售渠道等，目前国内已有部分企业在尝试此类做法。

下面我们将对其中一些企业和业务模式进行介绍。

泉依健康：PBM+慢病管理

泉依健康是泉源堂旗下公司。泉源堂是国内知名医药电商企业，新三板挂牌企业，其2016年度营收为4.76亿元，2017年上半年营收为2.61亿元，位居医药电商第一梯队。

2016年9月，泉依健康发布互联网健康保险产品“糖保宝”，泉源堂PBM业务正式落地。

现在泉依健康主要业务为：

1.健康保险产品研发：主要与保险公司及再保险公司合作开发健康保险产品；

2.健康管理服务：为保险公司、保险经纪销售公司以及人力资源公司等机构提供综合一站式的健康管理服务；

3.创新销售平台：通过自有或合作方平台（包括泉源堂大药房）、关联药企等，搭建非传统、更广义的保险推广平台。

自2016年公司成立至今，泉依健康已正式上线了2款慢病管理保险产品，包括：

糖保宝——糖尿病并发症综合保险方案：与亚太财险合作开发的创新型保险，是我国第一款集保险、药品消费(成本控制)于一体的PBM保险产品。

糖尿病患病人群可参保，保费支出较少，配套服务周全、便利。泉依健康现正在开发糖保宝第二代。

糖瞳保——糖尿病并发症保险（失明险）：联合中国人保(中国最大的保险公司)、慕尼黑再保(全球最大的再保险公司之一) 、糖网筛查机构以及各大知名药企药房，共同打造。

基本保额5000元，可随用药或糖网筛查服务的增多而逐步增加保额，最高可达15万。

通过这款产品，筛查机构与药企药房提升其客服体系从单纯的客户服务提升为服务+保障。是一份多赢的创新型保险产品，不仅是销售端，更是经营理念与手段的创新。

据泉依健康总经理苏培勇介绍，除上述健康保险产品的发展，在健康管理服务方面, 泉依健康拥有自行研发的一站式健康管理平台，提供在线问诊（提供处方）、药师服务、网上订购、预约服务、绿色就医通道、海外医疗咨询服务等。

泉依健康现正为超过70,000名会员提供这类服务，预计在2018年会有更快速地发展。此外，其正与保险公司合作，把一站式服务与保险销售推广搭配在一起。

在保险推广方面，2017年，泉依健康已与三甲医院线上平台深度合作，为其用户推荐有针对性的保险产品。

在2018年的第一季度，泉依健康将给合作药房的门店，提供一个专属平台，为到店消费者推广个性化、场景化保险产品，透过线上线下活动, 使得保险产品更能深入消费的第一线。

苏培勇透露，下一步泉依健康将提供更多不同类型的慢性病健康保险产品，与特定药品制造商合作，定制产品设计；在健康管理及保险产品推广方面，也将持续深耕。

健易保：用药保障&用药无忧

健易保成立于2016年底，由张圣明创办。他此前分别在外资药企负责过市场和销售工作，同时也在保险行业有过从业经历，曾经参与和主导过不少慢病人群的保险产品开发和运营。

为了将保险和医药更加有效地创新结合，张圣明萌生了创业的想法，遂创建了健易保公司。

张圣明介绍，目前健易保主要有两大产品——用药保障和用药无忧。

用药保障面向患病人群，由健易保和药企、保险公司合作，开发基于特定药品适应症的保险产品。“这种模式不会额外增加患者的费用，并且可以提高患者的用药依从性，减少疾病进展风险，达到降低整体医疗费用支出的目的。

患者一旦发生并发症，合作的保险公司会在第一时间赔付，减轻患者负担，避免出现因病致贫、因病返贫的现象，与国家大政方针吻合。”张圣明表示。

用药无忧主要面向医药零售渠道，包括连锁药店、医药电商、医药O2O企业等。当渠道所售的药品出现严重不良反应时，可由保险公司进行相应赔付。

用药无忧项目可以有效地缓解医患矛盾和及时有效地给患者提供援助。

健易保会参与以上险种的保障标的、保障责任、费率精算等设计工作，和保险公司一起开发相关保险产品。保险公司同时授权健易保对某些险种的申述理赔工作进行协助处理。

目前，健易保已与安心保险达成深度合作，并且和复星集团就保险产品开发、保单服务、医疗数据和健康管理服务等达成战略合作，有十几家重点客户——包括药企、医药电商、零售药店等。

张圣明向动脉网分享了健易保与一家全球知名药企合作开发的某款用药保障产品的数据：2017年7月，项目正式启动。

截至2017年12月31日，全国共有超过1万名患者参与保障项目，领取了超过5万份保单。

目前健易保正在进行首轮融资。其2018年的发展规划是：线上线下协同布局，深耕用药保障和用药无忧两个产品，开发更多慢病险种，尝试和渠道进一步合作，加快布局市场。

商业保险+医药零售前路如何？

除以上提到的两个案例外，南京国药、药联等公司亦在保险+医药零售上有所尝试。

南京国药在2017年7月与平安健康保险达成合作，开发并推出糖尿病并发症保险——“控糖保”，帮助糖尿病患者抵御并发症风险和财务风险。

控糖保为线上线下结合的慢病管理及保险产品，依托南京国药连锁门店，为参保患者提供糖尿病管理服务；该款产品的理赔范围将部分医保目录外降糖药、仪器耗材等纳入报销范围，涵盖多项并发症，保证金额达5-10万元。

药联为上海聚音信息科技旗下连锁药店增值服务平台，为药店提供药品过期换新、慢病管理等服务。

其在保险+医药零售上的尝试是，与保险公司合作，让健康保险产品以增值服务的方式进入药店，帮助药店获客及运营。

针对这种特点，泉依健康总经理苏培勇表示，目前PBM管理模型在国内处于初创阶段，仍然是一个不成熟的市场，需要对合作方及最终用户提供大量的市场教育。

健易保创始人张圣明也认为，保险行业此前留给消费者的“印象”不佳，如要消费者完全接受，还需要持续地用户教育。着力点可以放在简化条款、突出理赔模式、缩短理赔流程、引入互联网工具等。

从健康保险+医药零售结合的前景来看，未来是非常值得期待的，两方市场规模增速快，且与“医改”方向契合。

从健康险市场看，据保监会数据，2011-2016年健康险市场规模年均复合增长率为42%。2017年，截至11月健康险业务原保险保费收入达4105.54亿元，同比增长6.87%。预计到2020年，健康险市场规模将至一万亿元。

患病人群保险方面，自2015年开始，已经允许投保人在充分告知的情况下带病投保，相关健康险公司亦从彼时开始退出面向专病人群的健康险产品。

如众安保险在2015年11月上线了“糖小贝1.0”，之后又陆续推出“糖小贝2.0”、“康康高血压保险”、“欧姆龙高血压保险”等。

从医药零售市场看，过去五年间，医药零售市场规模保持了10%以上的年均增长，2016年医药零售市场规模已增至3377亿元，预计2017年医药零售市场规模可超3700亿元。

B2C医药电商近五年年均复合增速超过100%，预计2017年交易额超过500亿元。

健康保险+医药零售模式，将撬动这两个规模庞大的市场，如发展得当，或在慢病患者基础之上，覆盖广度更高的健康人群，建立集健康保险、健康管理、疾病预防、医疗服务等全流程的医疗服务体系，为国民提供更有价值的医疗保障。

文|高康平

微信|changyoudashijie

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