最新2型糖尿病防治指南“药物篇”：最新高血糖治疗路径
导读
中华糖尿病杂志于2018年1月刊登了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指南全文，与2013版指南相比，本次指南有一些新增内容。前几期我们分别介绍了2型糖尿病流行病学、预防、诊断和营养治疗相关内容，今天我们来说药物篇。
2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。2型糖尿病高血糖治疗路径见下图。
新版指南更新了高血糖治疗流程图，将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗的提法改为了单药治疗、二联治疗、三联治疗和胰岛素多次注射，并突出了二甲双胍的重要地位。
在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药和注射类药物，方便基层医生。胰岛素从原三线药物治疗前移至现二联治疗行列。新治疗路径使药物与药物之间的组合更灵活、更个体化。
口服降糖药
本次指南中提到的口服降糖药物中，在通过其他机制降低血糖的药物中增补了一类新药：SGLT2抑制剂。目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。
SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2，降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。
我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。
【新增和修订】
对于其他的降糖药物，本次指南也进行了修订及新增，比如近几年来针对一些降糖药的心血管疾病相关性证据，一些药物使用的注意事项等，具体内容如下。
二甲双胍：双胍类药物禁用于肾功能不全者[血肌酐水平男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性＞123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。新指南又强调：正在服用二甲双胍者当eGFR在45～59 ml•min-1•（1.73 m2）-1之间时不需停用，可以适当减量继续使用。另外，长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。
磺脲类药物：本次指南去除了“患者依从性差时，建议每天只需服用1次磺脲类药物”的建议。
TZDs：2013版中在临床试验显示，该药物可使HbA1c下降1.0%～1.5%，新指南中指出，在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显示，去除安慰剂效应后，TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%。
α-糖苷酶抑制剂：在我国2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示，在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（维格列汀）相当；在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IGT的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险。
DPP-4抑制剂：本次指南将DPP-4抑制剂对体重的作用从“中性或增加”改成“中性或轻度增加”。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关。
GLP-1受体激动剂：研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。
胰岛素
其他，省略。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(10):447-498.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.
来源：医脉通内分泌科