糖尿病大血管和微血管病变差别—许樟荣教授糖友课（23）

许樟荣，解放军306医院，全军糖尿病诊治中心

品牌质量管理办公室 左天宇 编辑

糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病者，减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险不但依赖于控制高血糖，还依赖于控制其他心血管疾病危险因素和改善不良生活方式。控制糖尿病除药物治疗外，还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据控制目标调整治疗。

那么，糖尿病的大血管病变和微血管病变有何差别呢？

差别1 病变部位不同

大血管病变和微血管病变，从名称上就可以看出，是不同血管的病变。微血管病变主要指的是眼底病变、肾脏病变及神经病变，是糖尿病特有的并发症。而大血管病变通常有脑血管、心脏血管和周围血管（四肢等）的病变。

差别2　血糖切点不同

当血糖高一点儿但是高得不是很多,如空腹血糖7.0~8.0 mmol/L，餐后血糖在10.0~12.0 mmol/L，糖化血红蛋白在7.0%以上，像这种血糖水平属于轻度高血糖，甚至于在糖尿病前期，空腹血糖在6.0~6.9 mmol/L，餐后血糖在7.8~11.0 mmol/L，这一血糖水平提示可能已经损害大血管了。微血管病变的血糖切点要稍微高一点儿，就是说高血糖已经给大血管带来损坏了，但是对微血管损害不明显。反之，严重高血糖时，当血糖水平降到正常或接近正常时，微血管受益更大，大血管受益小一点儿，因为大血管受益需要把血糖控制到正常水平。微血管病变的血糖切点高，大血管病变的血糖切点低，这是差别之一。

差别3 影响因素不同

大血管病变的影响因素中，血糖只是其中之一，血糖因素还不能代表全部的大血管病变的危险因素，其他危险因子还包括血压和血脂、有否肥胖及吸烟、脂肪肝、蛋白尿等。如果发生大血管病变后只控制高血糖，降低大血管病变的效果并不明显，因此，控制危险因素要更加全面，应该尽可能将各项指标控制到正常，需要从血脂、血压、体重和吸烟等方面控制。

差别4 控制时间不同

控制时间长才能降低大血管病变的危害性。眼底病变和肾脏病变的影响因素与大血管病变的影响因素相比，血压和血糖的影响更大，血脂的影响比较小。控制好高血糖，可以相比大血管病变在相对短的时间获益。很多临床试验观察5年或10年，微血管病变的统计差别就显现出来了，而大血管病变的获益没显现出来。如果糖尿病患者要控制大血管病变，就应该长期控制血糖、血压、体重等多种危险因素，血糖控制水平要尽可能更低一些。

糖尿病患者的常见大血管并发症的危险因素包括高血压和脂代谢紊乱。高血压是造成糖尿病患者病死率升高的主要因素，也是造成心血管疾病及小血管并发症的主要危险因素，促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。脂代谢紊乱是影响糖尿病患者长期临床结局的重要并发症。美国的人群流行病学研究表明，糖尿病患者因心血管病死亡的风险较非糖尿病者高2~3倍，造成这一风险的主要原因即是合并脂代谢紊乱。研究发现，与糖尿病长期预后不良有关的脂代谢异常主要是低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白（HDL-C）水平降低。除高血压和脂代谢紊乱外，吸烟、脂肪肝、高尿酸血症被认为是糖尿病大血管并发症的危险因素，而且，脂肪肝、高尿酸血症与胰岛素抵抗之间可能存在双向因果效应。研究表明，在非高尿酸血症患者中，较高的血清尿酸水平与代谢综合征相关，并且血清尿酸水平也被认为是糖尿病发病的一项独立危险因素。同时，高尿酸血症也被认为与高血压、充血型心力衰竭和代谢综合征的病理生理密切相关。反映肝细胞功能的转氨酶也是观察胰岛素抵抗的一项指标，即使正常范围内的谷丙转氨酶水平，处于高水平的一组患者要比处于低水平的患者相比，也有更多的心血管危险因素的集簇和更严重的胰岛素抵抗。