头脑风暴：高血糖高渗综合征病例分析一则
高血糖高渗综合征（HHS）是因严重高血糖导致的血浆高渗透压，严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征，死亡率极高，一起来学习一个病例。
实战病例
患者男性，78 岁，主诉：口干、多饮 20 年，突发意识障碍 3 小时。
现病史：患者 20 年前因口干、多饮，经 OGTT 等检查明确为 2 型糖尿病，平素口服降糖药物 + 胰岛素 30 sR 笔芯，血糖控制可；3 天前纳差，家属予自行停用胰岛素，3 小时前突发意识障碍，120 送入抢救室。
既往史：有高血压、房颤病史，平素口服氨氯地平、华法林；
家族史：否认家族遗传性疾病。
体格检查：身高 168 cm， 体重 52 kg，呼吸 22 bpm，体温 37.2 ℃，脉搏 108 bpm，血压 126/68 mmHg。
系统检查：神志不清，嗜睡，双侧瞳孔等大圆，对光反射存在；甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音；心肺未见明显异常；腹部平坦，肠鸣音 3 次/分，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：巴氏征（-）
主要生化检查：血糖 33.3 mmol/Ｌ；血酮 0.4 mmol/L；血气 pH 7.32，BE -7 mmol/L
头脑风暴
考虑该患者有如下可能：
1. 颅内病变：包括感染性、血管性、占位性、损伤性病变等，该患者有高血压、房颤病史，首先要排除急性脑血管意外，但患者无神经系统病变的定位体征，头颅CT提示双侧半卵圆区腔隙性脑梗塞，不支持。
2. 全身性疾病所致昏迷。常见病因有：
① 急性感染性疾病，各种感染因素所致的急性中毒性脑病，可突发昏迷，但患者无明显感染灶，体温正常，故暂不考虑。
② 急性理化中毒：无相关病史，暂不考虑。
③ 各脏器病变，肺性脑病：无慢性阻塞性肺病史，血气无二氧化碳潴留，氧分压正常，不考虑；肝性脑病：无慢性肝病史，查体未发现黄疸，起病急，不考虑；尿毒症性昏迷：患者有高血压病及糖尿病病史，但目前血尿素氮 ( BUN )、肌酐( Cr )结果提示肾前性肾功能不全，故不考虑。
④ 内分泌代谢急症：垂体危象、肾上腺危象、甲状腺危象和粘液性水肿昏迷均可导致昏迷，该患者无有关病史和体征，故暂不考虑；电解质、酸碱失衡：血气提示代谢性酸中毒，结合病史，血糖水平以及血酮，考虑 DKA；高糖、低糖性昏迷：患者血糖 33.3 mmol/L，计算血浆渗透压为 372.66 mOsm/L，血气分析为轻度代谢性酸中毒，故首先考虑为高血糖性高渗状态（HHS）。
该患者的神经系统症状亦符合 HHS 临床表现。
跃迁的本质：提出问题更重要
本次化验检查的主要发现是高血糖、电解质紊乱。
目前考虑高血糖高渗综合征（HHS）。
- 问题1：什么是 HHS ？
- 问题2：如何抓住蛛丝马迹快速诊断 HHS ？
大胆假设，根据尿常规、血生化检查一步步小心求证。
诊断过程：
结合诊断标准，本病例血浆总渗透压为 372 mOsm/L，首先考虑 HHS，但也应除外代谢性酸中毒和急性脑血管病，尤其是脑栓塞可能，这样考虑诊断比较全面，避免一叶障目，不见森林！
若 HHS 患者得到有效治疗后血浆渗透压已降至正常范围，仍处于昏迷状态，则应考虑其他疾病所致昏迷的可能。排查其他可能的疾病。
治疗措施：
患者明确为 HHS，即给予：
1. 补液，8 小时内补液约 3000 mL，其中生理盐水 500 mL，5% 葡萄糖液 1000 mL，胃肠补液纯水 1500 mL（约为 100～200 mL/h）。
2. 胰岛素共计 80 u（36 h）。
3. 积极补钾，注意尿量，36 h 后血浆渗透压降至正常，患者意识恢复正常。
遵守治疗原则，谨记补液注意事项，把握胰岛素应用，全盘考虑，维持水电解质酸碱平衡、消除诱因、防治并发症。
复盘总结
1. 对来急诊就诊的每一位意识障碍或精神症状突出患者，不论有无糖尿病史，应常规测定血糖、电解质、尿素氮等以计算血浆总渗透压，以除外 HHS 和糖尿病其他急性并发症。
2. 感染和各种应激状态是诱发 HHS 最常见的诱因，应及时对该类患者实施有效治疗措施，并密切监测血浆渗透压，防止并发 HHS，如糖尿病患者同时合并急性脑血管意外需用脱水剂时，最好在高渗状态纠正后再使用，也可同时留置胃管，边补足水分边用脱水剂。
3. HHS 治疗，细节决定成败！
本病例分析来自于丁香播咖刘光辉医师内分泌急症系列课程：《高血糖高渗综合征》，欢迎扫描下方海报二维码观看哦~
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