二甲双胍，2 型糖尿病患者的一线首选用药
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
二甲双胍是治疗糖尿病的重要药物之一，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一，国内外糖尿病诊治指南均推荐二甲双胍为 2 型糖尿病患者的一线首选用药和药物联合中的基本药物。以下内容根据《二甲双胍临床应用专家共识（2016 版）》整理而成。
一、药理作用：
1、减少肝糖出输出
2、改善胰岛素抵抗
3、增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用
4、减少小肠内葡萄糖的吸收
二、临床疗效
1、在中国人群的临床研究中，1000 mg/d 或1700 mg/d 二甲双胍单药治疗可使糖化血红蛋白分别降低 0.7% 和 1.0%。
2、一项研究显示，在新诊断的曾经接受短期胰岛素治疗后的2型糖尿病患者中，以二甲双胍（2000 mg/d）为基础的口服降糖药物组疗效与甘精胰岛素组的降糖疗效相当。
3、有研究显示，2000 mg/d 二甲双胍的疗效与 1000 mg/d 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂（如西格列汀）的疗效相当。
4、二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善。
三、临床应用
1、推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药（联合治疗方案中的基础治疗药物）。
2、建议接受胰岛素短期治疗的新诊断2型糖尿病患者可在高血糖症状得到改善后可考虑改成以二甲双胍为起始的口服降糖药物治疗方案。
3、1型糖尿病患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者；二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂和体重水平。
四、常见剂型：普通剂型溶出速度快；肠溶剂型和缓释剂型相对于普通片剂可减少胃肠道反应；缓释剂型服药次数少。
五、用药剂量：二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，起效最小量500mg/d，最佳有效量2000mg/d，最大推荐量2550mg/d。
六、常见不应反应：胃肠道不适（为主）、头痛、乏力等，这些不良反应的发生往往见于药物治疗的早期，大多数患者可耐受。
七、禁忌症：
1、中度（3b 级）和严重肾衰竭或肾功能不全[Cr<45 ml/min 或 eGFR<45 ml/（min•1.73m2）]；
2、可造成组织缺氧的疾病，如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克；
3、严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等；
4、已知对盐酸二甲双胍过敏者；
5、急性或慢性代谢性酸中毒；
6、酗酒者；
7、接受血管内注射碘化造影剂者，可以暂时停用本品；
8、维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。因二甲双胍长期使用可减少维生素 B12吸收，建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素 B12。
八、特殊人群：≥10岁儿可用；≥65岁老年人定期监测肾功能；二甲双胍在 FDA 妊娠期用药分级中为 B 类药物，但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女；无论对于超重/肥胖或体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药。
九、造影检查：肾功正常者,造影前不必停用,用对比剂后停用48~72h；肾功异常者,使用对比剂前后48h都应当暂时停用。
十、肝、肾毒性：无肝、肾毒性,不加乳酸酸中毒风险。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。严重肾功能不全[eGFR<30 ml/（min•1.73m2）]患者禁用。
十一、药相互作用：经肾小管排泌的阳离子药物(如雷尼替丁、地高辛、万古霉素等)能影响二甲双胍分布;二甲双胍能增加华法林抗凝效果；树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香）能影响二甲双胍吸收。
十二、其他获益：
1、保护心血管：二甲双胍可能通过减少心血管疾病的风险因素（如血脂异常、胰岛素、肥胖、高血压等）而达到心血管保护作用。
2、改善血脂：主要是改善胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯水平。
3、治疗多囊卵巢综合症：美国内分泌学会推荐，二甲双胍可作为多囊卵巢综合症合并2型糖尿病患者，生活方式干预（一线治疗）失败或月经不规则且无法应用避孕药（二线治疗）的情况下的一种治疗药物。二甲双胍还被证明可改善多囊卵巢综合症患者的排卵、受孕及生产存活率。
4、非酒精性脂肪性肝病：研究显示二甲双胍能明显下降血清酶学（ALT、AST），对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。
5、降低肿瘤风险：多项荟萃分析结果显示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌等癌症风险降低相关。