糖尿病病人的麻醉管理

梁庆伟，解放军306医院，麻醉科

一、糖尿病的全身脏器及组织变化

1、胰岛玻璃样变；2、糖尿病性肾小球病变；3、动脉粥样硬化或动脉硬化；4、糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障；5、糖尿病性神经病，骨关节和皮肤病变。

二、临床症状：

多尿 多饮 多食 体重减少

三、诊断：

凡有糖尿病症状，空腹血糖超过7.8mmol/l两次以上；或任意时间的血糖超过11.1mmol/l，均可诊断为糖尿病。

四、术前糖尿病人控制标准：

无酮血症，尿酮阴性；空腹血糖小于8.4（最高11.2）mmol/l；尿糖阴性或弱阳性。

五、麻醉注意事项：

高血糖减少冠脉侧支循环，降低冠脉舒张能力，损害冠脉微循环并且引起内皮功能障碍，使心肌缺血的风险增加。急性高血糖可导致脱水，影响伤口愈合，增加感染风险，加重中枢神经系统/脊髓缺血性损伤，血粘滞度增加引起血栓形成。围术期严格控制血糖浓度是最基本的目标。

1） 术前评估

包括评价可能存在的心脏、肾脏疾病，控制高血压，调整胰岛素用量控制血糖，以及检查可能影响气管插管的关节活动性，特别是颈部。

A． 术前胰岛素治疗

a. 手术前夜胰岛素用量为平时睡前胰岛素三分之二量，手术当日胰岛素用量为平时NPH(中性鱼精蛋白锌胰岛素)一半量。手术当日早晨的常规胰岛素应当停用。

b. 术前应当静脉输注5%葡糖糖和0.45%生理盐水（D51/2NS），输注速度为100ml/h。

c. 胰岛素泵：夜间速度应降低30%。手术当日早晨胰岛素泵维持基础速度，同时静脉给与胰岛素注射，或者给予病人皮下注射甘精胰岛素同时停泵60—90分钟。

d. 如果病人每天使用长效甘精胰岛素和赖脯胰岛素或门冬胰岛素控制血糖，手术前夜应当使用三分之二量甘精胰岛素加上全量赖脯胰岛素或门冬胰岛素，手术当日早晨停用全部胰岛素。

e. 口服降糖药：术前24—48小时应当全部停用。

f. 对于大型手术，如果血清血糖高于270mg/dl(1mmol/l=18mg/dl)，应当推迟手术，快速控制血糖。如果血清血糖高于400mg/dl，则需另外择期手术，重新调节代谢状态。

2） 术中管理

目标是尽量避免高血糖（血清血糖120—180mg/dl）和低血糖。术中持续静脉输注胰岛素，不应使用皮下注射方式。术中血糖浓度应当至少每小时监测一次。经脉输注D51/2NS以提供碳水化合物，抑制肝糖原分解和蛋白质糖异生。

术前有心脏自主神经病变的糖尿病人（体位性低血压和休息下心动过缓），在麻醉中可突然出现心动过缓和低血压并且对阿托品和麻黄碱无反应。迅速有效的干预措施是静脉注射肾上腺素。

3） 术后管理

包括积极胰岛素治疗。严格控制血糖（80—110mg/dl）与更好的预后相关，可能由于中性粒细胞和巨噬细胞的功能更完善，黏膜/皮肤屏障功能更良好，红细胞生成增加，胆汁淤积减少，呼吸肌功能改善，神经轴索变性减少。

资料来源

1、《handbook for stoelting’s anesthesia and co-existing disease》(《STOELTING麻醉与并存疾病手册》)第三版

2、《临床麻醉学》第二版