如何科学调整胰岛素治疗剂量？
虽然说胰岛素剂量调整问题比较专业，应由大夫指导，但事实上，注射胰岛素的时间一长，很多糖尿病病人都愿意尝试着自己调整剂量，这样既灵活也方便。前两讲我们也提到了病人擅自调整胰岛素剂量，导致血糖波动大，甚至出现频发低血糖的情况。鉴于此，掌握一些基本的胰岛素剂量调整方法还是有必要的。不过，在正式讲课之前，笔者须先申明两点：一是这里只介绍临床上最常用的两种胰岛素处方，如果血糖波动比较大或者经过自己的尝试不见效的病人，请一定到医院找专业的医生就诊；二是每位病人自行调整胰岛素剂量的权力为2～4单位，超过这个范围也请到医院询问医生后再定。
最常用的三种胰岛素
我们在临床上经常给病人处方的胰岛素分为三种：一种为快速起效的胰岛素或胰岛素类似物，如短效胰岛素或速效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制餐后血糖，通常在餐前注射，起效快，失效也快。短效胰岛素通常在注射后15～30分钟起效，4～5小时后失效，故一般餐前15～20分钟注射。速效胰岛素类似物通常注射后很快起效，因此皮下注射后就可以进餐，2～3小时后失效，被认为比短效胰岛素更能有效地控制餐后血糖，而且不容易出现低血糖反应。第二种是中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制空腹和餐前血糖，通常在早晨或睡前注射，起效慢，失效也慢。中效胰岛素一般注射后1小时左右起效，大约8～12小时失效。长效胰岛素类似物通常可以在体内存在24小时，因此一天中任何时候注射都可以（注意： 虽说任何时间都可以，但必须每天在固定时间注射，否则会引起血糖波动）。为了方便操作，而且为了更好地控制血糖，一般情况下医生会让病人在早餐前或睡前固定时间注射。第三种是预混胰岛素或胰岛素类似物，是将前两种胰岛素按照一定比例混合在一起的胰岛素。由于混合的胰岛素比例和品种不同，因此有的需要在餐前半小时左右注射，有的则可以注射后即刻进餐。
最常见的两种胰岛素治疗方案
内分泌医生在临床上采用的胰岛素治疗方案主要有两种。 一种是三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+睡前或早餐前中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这种方案符合正常人的胰岛素分泌方式，即基础分泌+餐时大剂量分泌，有利于更好的控制血糖。对于1型糖尿病、脆性糖尿病和需要严格控制血糖的糖尿病病人是一种很好的选择。另外一种是早晚餐前预混胰岛素或胰岛素类似物，由于一天两次注射，受到很多2型糖尿病病人尤其是上班族的欢迎，是目前国内大多数胰岛素治疗病人的常用方案。当然，在临床上还有很多其他的胰岛素治疗方案，我们今天主要讲一下这两种最常见的治疗方案中，胰岛素剂量调整的原则及方法。
从病例看胰岛素剂量的调整
还是以临床中两个真实病例来说明：
首先从上一讲的小李说起。先简单回顾一下小李的病情， 小李是一个1型糖尿病患者，确诊后体重持续下降，为了增加体重他就擅自增加餐前胰岛素的剂量，然后大吃一顿，接着狂走半天，结果可想而知——血糖波动极大。我们在诊治时，除了向他进行糖尿病宣教，讲解饮食控制和适当运动的重要性之外，还对他的胰岛素剂量做了一些调整。先介绍一下他刚入院的胰岛素使用情况：门冬胰岛素（速效胰岛素类似物）早餐前8单位，午餐前10单位， 晚餐前10单位，甘精胰岛素（长效胰岛素类似物）20单位睡前皮下注射。在他饮食和运动方案调整之后，连续三天的血糖谱如表1（单位：mmol/L）。
小李患的是1型糖尿病，体内完全缺乏胰岛素分泌，因此血糖波动要比2型糖尿病病人大。从这三天的血糖谱可以看出，三餐前的血糖偏高，而餐后血糖普遍偏低。前面讲到长效胰岛素类似物主要是控制空腹和餐前血糖的，因此我把甘精胰岛素逐渐加量，最终加至28单位。而由于餐后血糖普遍偏低，且随着甘精胰岛素的加量，餐后2小时血糖出现进一步降低的趋势，根据血糖谱的情况，我把餐前的门冬胰岛素剂量适当减量。最终出院时三餐前门冬胰岛素剂量分别调整为8单位、6单位、8单位，皮下注射。出院前两天血糖谱为表2（单位：mmol/L）。
表一
表二
Tips
注：如果采用的是速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物的治疗方案，餐前血糖高可将长效胰岛素类似物一次加2单位，如果是餐后血糖高，则将相对应的餐前胰岛素加1～2单位即可。反之，如果血糖偏低或反复出现同一时间段的低血糖，可以将相对应的胰岛素剂量每次减1～2单位。
我们再看另外一位病人，即上一讲提到的老王。他是一位2型糖尿病患者，医生给处方的是一日两次的预混胰岛素。 由于多次擅自增加胰岛素的剂量出现了严重的低血糖，入院后我们给他大幅度减少了胰岛素的剂量。
下面我介绍一下其中的一段调整胰岛素剂量的过程，供大家参考。话说老王入院后大幅度减少了胰岛素剂量，血糖升高，此时胰岛素治疗方案为早餐前18单位，晚餐前16单位，皮下注射，近3天的血糖谱见表3（单位：mmol/L） 。
从表3的血糖谱可以看出，空腹、早餐后、午餐前以及晚餐后血糖控制不满意。分析原因，导致早餐后、午餐前血糖高的最根本原因很可能是空腹血糖控制不满意所致，又由于晚餐后血糖也控制不满意，我把晚餐前的胰岛素加量，最终加到20单位，再看表4血糖谱（单位： mmol/L） 。
表三
表四
Tips
注：预混胰岛素既包括短效胰岛素/速效胰岛素类似物，也包括中效胰岛素/长效胰岛素类似物，因此既可以控制注射这一餐后的血糖，还可以控制下一餐前和餐后的血糖。 即：如果空腹血糖、晚餐后血糖及睡前血糖控制不满意， 可调整晚餐前注射的剂量；以此类推，如果早餐后、午餐前和午餐后血糖控制不满意，则可调整早餐前注射的剂量。 不过，如果一天的血糖都控制不满意，则需要注意了，必须先调整晚餐前的剂量，因为一旦空腹血糖降下来，一天的血糖都有可能下降，即所谓的“水落船低”。
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