糖尿病足慢性创面管理指南

解放军306医院，糖尿病中心，资料整理

有关糖尿病足慢性创面管理方案的临床证据比较缺乏，特别需要确切的临床研究给予支持。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南主要根据3篇系统性综述确定，这3篇综述跨越了最近10年有关糖尿病足慢性创面的最新研究。该指南根据GRADE系统给予的建议强度和证据质量高低标准进行判断，建议支持了一些干预方法，但反对用一些没有确切数据支持的方法进行干预。指南推荐共包括9个方面。

建议1：应用干净清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片，应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润，促进伤口愈合。(建议强度：强;证据强度：低)

建议2：首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮，这一措施优先于其他措施，但要注意相对禁忌证，例如严重的缺血。(建议强度：强;证据强度：低)

理由:清创在这里被定义为去除创面表层的组织碎片、坏死组织、感染组织，以达到创面清洁、出现有活力的组织。有足够专业训练的机构可以在可能的情况下应用清创达到清洁创面。有研究证据证明普通清创是有效的，并不需要非常特殊的方法进行清创。清创可以用物理的方法，如手术、尖锐的器物等;生物的方法，如蛆;自溶的方法，如水凝胶;生物化学的方法，如酶;有关应用手术及尖锐物品清创的证据非常少，在对之前的文献进行系统审阅中，发现有些是临床研究的亚组分析。虽然本指南重点在锐器清创，认为其是有效的伤口处理最关键的步骤，但还是要注意其相对禁忌证，如严重的下肢缺血。

IWGDF系统评阅了三篇主要文献。早期发表在IWGDF的杂志上，建议应用水凝胶进行创面的清创较单纯盐水浸润的绷带来处理更有利于伤口的愈合。但这些研究的偏倚风险比较高，但其结论还是得到了Cochrane的肯定。类似应用含有生物酶或水凝胶的清创敷料不能得到可以应用的证据支持，这些研究的缺陷是均只研究了单一方法的疗效。蠕虫(蛹)治疗方法没有获得这些综述的支持，仅仅只有4个小型的研究进行了探讨，每篇都有高偏倚风险。当然，最近有两篇RCT研究探讨蠕虫(蛹)治疗方法在下肢静脉性溃疡的应用，对于伤口的愈合并没有显示特别有意义的益处。

这并不意味着清创是没有意义的，这些简单的研究不能提供强有力的支持。一般而言，临床医生不能接受新的、昂贵的、而并没有显示出对于伤口愈合较已经存在的方法更有力的治疗方案。

建议3：敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。(建议强度：强;证据强度：弱)

建议4：不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。(建议强度：强;证据强度：中等)

理由：三篇系统性综述论述了改善糖尿病足部慢性溃疡伤口愈合的经典治疗方案。一般而言，这些研究对于方案的支持力度都不够，因为这些研究要么规模比较小，要么偏倚风险比较高。

早期的具有阳性结果的研究是应用羧甲基纤维素钠敷料的，有关该敷料最近的一项大规模、单盲、低偏倚风险的RCT结果还没有公布。

最近有关在创面表面应用防腐剂或抗生素的方法引起了越来越多的关注。虽然没有有关这些敷料的明确的临床效果评价研究，但更重要的评估是对伤口愈合的功效。一项单独的研究显示了对于经跖骨截肢的患者应用抗生素敷料对于创面愈合没有太大影响。

蜂蜜被作为一种抗微生物的用品已经被应用了好几个世纪，其也是一种可以用在慢性创面的敷料。然而没有什么证据显示这种方法可以促进创面的愈合或预防第二次溃疡的复发。

纵览三篇综述，仅有三项小型对照研究使用蜂蜜对比含碘敷料没有显示出更有意义的结果。Cochrane的综述将蜂蜜作为所有创面的敷料，发现一般的健康机构均不会把蜂蜜作为常规的治疗慢性创面的办法，除非有证据显示这种疗法是有效的。

其他经典的抗微生物方法，如应用含银或含碘的敷料，也是很常用的。只有一项RCT研究应用了含银敷料，但结果并没有显示更大的优越性。同样在Cochrane的综述中也没有发现防腐剂对于创面的愈合或预防再次的出现创面的疗效，无论这个创面是否有感染或污染，均没有很特殊的意义。在一项多中心RCT研究中，对比了没有黏性的敷料、含碘敷料与含有水凝胶的羧甲基纤维素钠敷料，发现这三种产品间创面愈合情况及新感染发生均没有明显不同。

总结以上研究发现，这些敷料之间并没有证据显示那种更具有优势，在缺乏明确指引之前，只要能够保持创面湿润、防治大量分泌物产生、低价格的敷料都是可以应用的。

建议5：对于经典的高压氧治疗，需进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。(建议强度：弱;证据强度：中等)

理由：在我们的系统性审阅中有两项设计较完善的有关高压氧治疗的RCT研究。其中一项大型研究报告中，患者无论有或没有外周血管病变，应用高压氧治疗均显著改善效果，而且在12个月内创面可以愈合。在另外一项应用高压氧治疗的回顾性分析研究中，涉及到经皮氧分压，但没有踝臂指数(ABI)或脚趾压的测定。值得注意的是，第2项研究也发现高压氧能够改善创面愈合，其中包括没有进行下肢血管重建的患者。因此可认为系统性应用高压氧对于慢性创面是有好处的。美国一项涉及31个州83个中心的大型回顾性队列研究中，入组患者由于医疗报销的关系，需要临床医生判断其具有充足的下肢动脉血流才能入组。该研究应用propensityscore-adjusted模型，作者得出了高压氧不能预防截肢、也不能改善伤口愈合的结论。虽然该研究设计及入选标准受到批评，但还需要进行进一步的研究来确定高压氧给病人带来的益处及合理的性价比。

建议6：经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口，被证实有效及有较好性价比。(建议强度：弱;证据强度：中等)

理由：负压创面处理技术是在整个创面提供持续或间歇负压的技术。良好的应用这项技术需要对各种水平压力的影响、放入或创面覆盖各种敷料的性质有清楚的认识。负压吸引的基础理论是可以减少创面渗出物，经常更换敷料可以使伤口更加清洁、减少恶臭。进一步负压吸引可刺激肉芽组织再生收缩伤口。同时应用机械方法增加组织灌注，也可以减压。负压被常常用来刺激创面愈合，但是不能促进上皮形成。还有一些副作用，包括创面浸渍、敷料的残留及伤口感染。

由于存在潜在禁忌证、相对复杂的技术及风险，负压吸引需要技巧，并由专门机构来安装。

在糖尿病慢性足部溃疡中有两种典型应用负压吸引处理创面的研究，分为手术后创面及非手术的慢性创口。

手术后创面

较早的两项大型RCT及一项小型RCT均获得了负压吸引有利于创面愈合速度及愈合率的阳性结果，但其试验方案均有一定缺陷。

最近有一项小型临床研究探讨负压吸引在分层皮片移植中的作用，其可以改善移植皮片的成活率，但这项研究的设计水平不是很高。一项小型随机、单盲研究显示，负压吸引对于移植皮片的黏附是有作用的，但没有在糖尿病足部溃疡上实施。

非手术创面

3项小型RCT研究及一项回顾性研究显示了负压吸引在慢性糖尿病足部溃疡中的应用，均认为负压吸引可以减少创面面积及深度，缩短溃疡愈合时间。但这些研究有一定偏倚，因此不能作为负压吸引在非手术创面中应用建议的依据。

建议7： 不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶，建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度：强;证据强度：低)

理由:有4项应用胶原/氧化再生纤维素敷料的研究，这些研究最大的问题是没有达到愈合效果。有小型质量较差的研究报告，应用从猪肠上皮提取脱细胞真皮再生基质和脱细胞生物制品进行创面处理，但这些研究没有提供足够数据证明其较常规创面处理疗效更好。

最近一项研究也用前瞻性方法探讨了注射用多聚脱氧核苷酸治疗创面的方法。虽然这是一篇高质量RCT研究，但对照组的愈合率明显较低，缺乏详细的有关减压和卫生经济学的数据。早期报告建议用其他产品(来源于小猪小肠粘膜下层的脱细胞生物制品,脱细胞再生真皮基质)改变创面的生物化学和细胞生物学特征，但没有提供充分数据来体现这些方法的益处。

血小板浓缩及血小板来源的生长因子治疗糖尿病足慢性创面已经应用很多年。早期研究是自体血小板因子，但是其在腿部及足部伤口的应用受限，且研究对象并不是糖尿病患者。之后有应用血小板浓缩凝胶的研究报告，显示可以改善伤口愈合，但缺乏大样本研究及应用符合方案集(perprotocol)分析。由于自体血小板凝胶存在血容量问题需要克服，因此最近的RCT研究是应用血库的血液获得血小板。虽然研究获得了阳性结果，但纳入标准描述不够详细，这种方法被应用于没有感染、缺血、及坏死组织的伤口，这样的患者在糖尿病慢性足溃疡中是少数。另外，非自体血小板可能存在感染等严重并发症。

应用从血小板中提取的生长因子同样被讨论过，其中涉及六项RCT试验，但有的与对照组相比没有显著效果，有的统计学方法有问题。在不能提供其有效性及性价比证据之前，这些方法不能作为常规治疗方案。

其他生长因子包括纤维生长因子、上皮生长因子、血管内皮生长因子等也有研究。2项有关纤维生长因子的研究没有提供临床数据;尽管上皮生长因子在一些国家应用非常广泛，但仅有3项较大型RCT研究被查到，因此不能确定其促进伤口缩小及愈合的疗效。有一项试验是将携带血管内皮细胞生长因子基因的质粒注射到肌肉中，获得了一些减小创面面积的有效结果，但需要进一步证实。目前仅有很少的证据显示，单个生长因子较常规方法能够更有利于糖尿病足创面愈合。

早期研究有应用培养的真皮纤维母细胞、角质形成细胞或共培养这两种细胞来处理伤口，但没有得到更高的愈合率结果，或者统计学有问题。最近只有1项设计比较完善的RCT报告显示其具有较好的创面愈合效果，这组患者得到良好创面的其他处理，但这项试验目前停止了。以上治疗的有效性及性价比还有待进一步证实。另一项将纤维母细胞和角质形成细胞共培养在人工上皮组织上的研究有待进一步证实。这些应用都涉及到复杂的操作过程、高昂的费用和潜在的慢病毒感染。因此我们认为这些治疗方法需要有更充足的证据才能成为临床常规治疗方案。游离皮片移植被广泛应用于没有感染、缺血及坏死组织的创面，包括糖尿病足部的慢性创面。令人惊讶的是只有一项有关的临床研究被查到，而且其结果不能认为在糖尿病足慢性创面中具有改善愈合的作用。

由于这些证据都来源于较早的三篇IWGDF综述，发表较早，试验设计有偏倚，因此不能作为临床常规治疗方案进行推荐。

建议8：不要选择有些机构推荐的有关改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法，包括：有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案，建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度：强;证据强度：低)

理由：有关应用电子刺激、超声波治疗、温度治疗、磁力和激光治疗的研究并没有提供令人信服的证据证明其疗效。有报告认为冲击波治疗较高压氧治疗更有效，但研究应用的是符合方案集(perprotocol)分析，或存在其他方案设计的问题。因此认为没有证据显示物理治疗较常规治疗更有效。

建议9：不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合，包括药物及中草药治疗，建议优先考虑标准常规治疗方法。(建议强度：强;证据强度：低)

理由：应用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草药治疗(有两项研究，其中一项是应用静脉注射)效果很差，对于慢性创面没有任何大的改善。最近有研究用口服的维格列汀，报道在12周内对于慢性创面有一定的效果，但相对于对照组差别不大的疗效及两倍的价格，使人认为这种产品可能的良好临床效果是建立在应用了良好的临床伤口处理基础上获得的。没有足够的证据能够公平评价其他全身性治疗较常规糖尿病足部溃疡治疗方案更能提高糖尿病足部慢性创面的愈合速度。