国医大师孙光荣论“观其脉证”：望诊本是第一诊，观其精、气、神

望诊本是第一诊，观其有否精气神

《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。 ”望诊被列为四诊之首，《难经 · 六十一难》强调其重要性指出：“望而知之谓之神。 ”孙老师认为，形与神是上述 20 种辨证元素之首要元素， 主要通过望诊获知，故判断患者的精气神状况主要观察其形和神。

1 观形知精气

观形是指通过望患者形体的胖瘦及体型特点、体质的强弱来诊察病情、预测疾病转归的方法。 五脏合五体，形体的胖瘦强弱与气血的虚实、五脏功能的盛衰是统一的，正如《黄帝内经》云：“有诸形于内，必形于外。 ”

一般而言，形胖多属气虚、阳虚，形瘦多属血虚、阴虚；内盛则外强，内衰则外弱。 就形体胖瘦而言，形胖者，体重多沉，体形肥圆，脂肪偏厚，头圆颈粗，肩宽胸厚，大腹便便。 若肥而能食，则属于“形盛气盛”；若肥而少食，肤白无华，则属于“形盛气衰”。 此二者均多聚湿生痰，故有“肥人多痰”、“肥人多湿”之说。 形瘦者，体重多轻，体型瘦长，肌肉消瘦，头细颈长，胸窄平坦，腹部瘦瘪。 若形瘦食多，为中焦火炽；若形瘦食少，为中气虚弱。 此二者多气火有余，且阴血不足、内有虚火的表现居多，故有“瘦人多火”之说。如果到皮肤干焦、毛发枯槁、骨瘦如柴、大肉尽脱的程度, 则是精气衰竭、津液干枯的危重表现。

就体质的强弱而言，体强者，身体强壮，骨骼健壮，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮，精神健旺，说明脏腑坚实，气血充沛，身体健康，抗病力强，有病易治，预后良好。 体弱者, 身体衰弱，骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤枯燥，筋弱无力，精神萎靡，说明脏腑脆弱，气血不足，体质虚弱，抗病力弱，有病难疗，预后较差。

具体而言，由于五脏合五体，故可根据皮、肉、脉、筋、骨五体的强弱反映五脏精气的盛衰。肺主皮，皮毛之荣枯疏密系于肺；脾主肉，肌肉之坚脆系于脾；心主脉，血脉之推动盛衰系于心；肝主筋，筋之濡养伸屈系于肝；肾主骨，骨之强弱系于肾。 若五体受损，则如《难经·十四难》所言：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。 ”

难经

2 观神知神

观神知神是指依据病人的形体、 动静姿态、目态、面部表情、言语气息等，通过对神气和神志的综合观察，以判断健康状态，了解患者是否有得神、少神、失神、假神、神乱表现之一的方法。观神的内容包括神气和神志两方面。 神气即脏腑功能活动的外在表现；神志即意识、思维、情志活动。 得神、少神、失神、假神、神乱是神可分的五类临床表现。

精气是神的物质基础， 神是精气的外在表现。

灵枢

《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神”，神来源于先天之精，与脏腑功能及形体的关系十分密切，是人体生命活动的总体现。若气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能得神，《素问·六节藏象论》言：“气和而生，津液相成，神乃自生。 ”若气血津液不足，神无以养，神无所依，则人体出现少神、失神、假神、神乱的表现。

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