三品御医——马培之验案赏析（中）

3.痰饮案

沈左，京城官员。自述胸膺不畅，背膊肺俞部位觉有物流下，自经脉中行至胁肋下，入于肠，即肠鸣欲便，有时解下如涕，已经一年。此病在躯壳之内，脏腑之外，属痰饮病，攻于脊旁，流于胁肋，仍由胃下入于肠。用流气行痰之法，兼进指迷茯苓丸，六剂后再商。六剂后言，症已见轻减，大便下痰甚多，仍原方增减。沈君又来复诊，恙已大减，原方加枳壳、炒白术，服之当愈。

4.咳血案

何左，保定求诊患者。春间咳血之后，心悸遗精，胸痞作胀，头重而眩，行欲倾跌。形丰，脉滑大、尺垂。此痰湿停中，厥阳上冒于颠。用温中降浊，苓姜术桂二陈，服四剂再诊。何君复诊，恙已见轻，惟觉头重。原方加附子。何君又来复诊，头重已愈，下部有力，胸腹未舒。原方加小茴香。何君又来复诊，恙已全愈。用温养脾胃法，作丸调理。

赏析

案3为痰湿证，马氏抓住主症“觉有物自背部流下，经胁肋入于肠，肠鸣，便下如涕”，伏痰在内，中脘停滞，故诊为痰饮病的实证。但方却未选《金匮要略》治痰饮主方苓桂术甘汤，而用行气流痰法兼进指迷茯苓丸。病者患痰饮病已经一年，已成伏饮积痰，苓桂术甘汤恐难胜任，故加强流气行痰兼进指迷茯苓丸，是因此方中有一味芒硝，取其软坚破结、消痰之功，微利则愈，使痰饮从大便而去。

案4虽为痰湿证，但以本虚在内，更因咳血之后调摄不当，形成本虚标实、虚实夹杂之证。致使阳气亏损、心阳不足而见心悸，脾阳不振则运化失司，致痰湿停中而见胸痞作胀；肾阳亏损而致遗精，阳气衰于下则浊阴之邪从之而上冒于颠，以致头重而眩，行欲倾跌；其人形丰则多痰湿，脉滑大亦为痰湿之象、尺垂则示肾阳亏虚。马氏权衡轻重，从中焦着手，用温中降浊法，先除停聚中焦之痰湿，使升清降浊的枢纽——脾胃恢复功能，方选苓姜术桂、二陈。四剂后病情减轻，唯觉头重，提示中焦痰湿已除大半，而阳气尚未恢复，厥逆未愈，故仍头重。此时，加用附子是治疗中关键的一步。附子辛甘温热，走而不守，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，同时又是治疗痰厥、气厥、肾厥、头痛、风痰眩晕的要药，此时用附子，正其时也。果不其然，四日后又来复诊，头重已愈，尺脉也有力了，但中焦阴重湿邪还未散尽，故加小茴香温中理气散寒。六日后又来复诊，病已痊愈，再用温养脾肾之品做丸剂调理善后。

编著者简介

李夏亭，主任中医师，江苏省名中医。世界中医药联合会中医膏方专业委员会常务理事、世界中医药联合会中医药传统知识保护专业委员会理事、中华中医药学会学术流派专家委员会委员、江苏重点专科中医肝病学科带头人，孟河医派研究会会长，曾任常州市中医院副院长、常州市第三人民医院院长、常州市中医药学会常务副会长等职。现在3家民营中医和中西医结合医疗机构担任首席和特约专家。

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