经典柴胡类方剂医案4则
小柴胡汤常用于脏腑经络及六经辨证中属于肝胆少阳所属相关的病症。黄煌教授在《中医十大类方》中指出：柴胡类方囊括小柴胡及其加减方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散、大柴胡汤等诸多方剂。笔者临证中善用柴胡类方治疗多种疾病，介绍如下。
1.柴胡桂枝干姜汤治疗带状疱疹
患者，男，60岁，2009年7月1日初诊。患者左侧臀部起疱疹疼痛10天，左臀部连及大腿外侧部起疱疹10天，疼痛连及左少腹伴下坠感，尿频急涩痛短赤，日约20余行，伴身恶风，咳黄黏痰，疱疹局部皮肤剧痛，红肿麻木，口苦口干烦渴，但喜热饮，大便溏薄，舌质红，苔根白腻，脉弦细数。在院外已用阿昔洛韦、清热解毒利湿中药汤剂，治疗乏效。中医诊断：蛇丹(带状疱疹)；辨证：湿热蕴毒证；治法：清热化湿解毒。
处方：柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，瓜蒌皮12g，甘草梢10g，淡竹叶10g，黄芩10g，车前子15g，制苍术15g，黄柏10g，生薏苡仁30g，炒枳实10g，炒川楝子10g，牛膝15g，生牡蛎20g。3剂，水煎服。
2009年7月3日二诊：患者恶风消失，腹痛及疱疹疼痛明显减轻，左侧大腿皮肤仍觉麻木，尿频急减轻，痰黄黏，左后背痛，舌尖红，苔白腻，脉弦细数。处方：前方去竹叶、薏苡仁、枳实、苍术、黄柏、牛膝、川楝子，加丝瓜络10g、云苓12g、泽泻l0g、炒白术12g、猪苓10g、红花5g。4剂，水煎服。
2009年7月7日三诊：左大腿疱疹结痂，腹痛消失，疱疹疼亦轻微，麻木明显减轻，后背痛止，黄痰不黏，汗出多，小便利，舌红苔黄而少，脉弦细。处方：前方去红花、泽泻，加地龙6g、白蒺藜15g。3剂，水煎服。
2009年7月16日四诊：疱疹部皮肤已平滑，皮肤稍色暗，麻木及疼痛感消失，出汗减轻，脉寸关滑略数舌暗苔白滑，夜间口干，咳黄痰质稀量少，予益气养阴活血而收功。
按：蛇丹多属湿毒热郁之邪内发于外，本例患者其人素体湿热内蕴，木土失和，肺金痿弱，气津不布，湿郁三焦；又值己丑之岁暑热之季，内外合邪，相火内炽，以致湿热蕴毒，外发于肺脾之所合皮腠为蛇丹，壅于上焦为肺热之咳，注于下焦为热淋，正虚为本，邪实为标，口干苦脉弦或咳或小便不利俱属少阳之郁火；臀及股部皮损部位正为少阳之分野。治宜清利少阳及三焦湿热，复枢机健脾运；柴桂姜汤治胆热脾寒之剂也，合四妙而治湿热下注，佐淡竹叶、车前子泻肝胆湿热郁火而畅中；瓜蒌、黄芩、枳实、薏苡仁祛痰热，滑利开泄上焦；柴桂姜术草和中健脾散火邪。二诊湿热邪气少退，热毒渐解，三焦气机仍滞，麻木疼痛属血气不通，痰气壅阻，去四妙合五苓开太阳府，去枳实破气加丝瓜络化痰通络，少佐红花行血滞。三诊湿热毒邪已祛大半，少阳枢机复常，上焦因肺痿宿疾而痰热尚存，仍宜清化疏通为要，去苓泻加白蒺藜之疏肝经风邪，去红花加地龙而有化痰通经治淋之功。该患者三焦病症兼备，少阳邪气独盛，实证为主兼正气不足，邪气得以盘踞并上下内外肆虐，柴桂姜汤为主方贯穿治疗过程，使少阳枢机得转而邪去正复。
2.小柴胡汤治疗神经性呕吐
患者，女，30岁，2009年6月26日初诊。患者恶心、呕吐间断发作10年，10年来反复发作恶心呕吐，每月发作2次，用西药控制疼痛，每次大约持续1周，西医以神经I生头痛及偏头痛治疗效不显。患者平素排便规律，便溏，饮食可，睡眠差，月经规律；刻下除恶心呕吐外，左太阳穴胀痛，后头连项部麻木感，口苦，咽干，时有烦躁，胃脘畏凉。面色青黄不荣，舌红苔白，寸口关脉弦细。辨证：气郁痰阻；治法：理气化痰，降逆止呕。
处方：小柴胡汤加味：柴胡12g，姜半夏10g，蔓荆子6g，黄芩15g，旋覆花10g，代赭石10g，生姜6g，党参10g，枳实6g，竹茹6g，炙甘草6g，生姜10g。4剂，水煎服，每日2次。
2009年6月30日二诊：患者恶心呕吐止，头痛减，仍颈项不适，口苦，便溏，舌红苔白，脉弦细。前方去旋复花、代赭石，加葛根10g、白茯苓6g。8剂，水煎服，每日2次。
2009年7月9日三诊：患者症状：头痛消失，颈项舒，便微溏，胃脘已觉温热，脉弦数，舌暗苔白滑。处方：前方减黄芩至6g去葛根、蔓荆子、枳实、竹茹，加当归、白术各10g。4剂，水煎服，每日2次，后随访3个月未发。
按：对于年轻女性“呕家”反复发作，当辩少阳厥阴之分，本例口苦咽干为少阳经气不利，郁而化火，冲心犯胃，故有心烦喜呕脉弦细小柴胡汤证，浊阴上逆，木旺化风，而现头痛项麻，舌红苔白脉弦细，少阳证备，故以小柴胡和解少阳郁热，旋复代赭汤降逆和中，加枳竹下气消痰。二诊药后痰逆渐平，故去旋复代赭汤，加葛根舒阳明之气，升达清气津液而濡筋兼治呕之功。三诊邪实郁热虽去而中虚渐显，去枳竹加当归补血白术健脾。
3.逍遥散治疗胃食管反流病
患者，男，49岁，2009年8月14日初诊。患者心下痞满、进食胸骨后发噎5年。患者面色晦暗，表情抑郁，喜太息；心下堵如有物，伴反酸、嗳气、食后发噎，便溏不爽，少腹按之作痛。舌暗红，苔白滑，边有齿痕，脉细。中医辨证：肝郁脾虚；治法：疏肝和胃，健脾理气。处方：逍遥散加减：柴胡15g，白芍30g，云苓12g，炙甘草6g，白术15g，干姜10g，桂枝10g，当归6g，半夏12g，党参10g，乌药10g。7剂，水煎服。
2009年8月21日二诊：患者药后反酸暖气发噎消失，少腹胀痛依旧，舌暗红苔滑，脉细。前方去桂枝半夏乌药，加枳实10g、香附10g、赤芍10g、元胡10g、丹参30g。7剂，水煎服。
2009年8月28日三诊：仅进食快时心下稍感胀满，余无不适。大便正常，舌暗苔中根部白腻，寸口脉细。前方去元胡，加陈皮10g，续服7剂巩固疗效。
按：痞满一证，当在心下，按之濡无痛，为中焦气机升降失常，虚实夹杂，咽部及食道因浊气上逆而进食不适；病因有寒热互结、气、食、痰、饮等，治法方药不一，该患者为情志不舒、喜太息为肝郁，肝失疏泄，则脾胃失和，故见暖气、反酸、脘痞便溏等症，舌暗为气滞血淤，苔白滑脉细为湿阻气机；病属气分痰湿日久，滞络属痰淤互结，先予逍遥散疏肝解郁和血，合桂枝人参汤健脾补心，加乌药散寒滞之气。二诊食滞湿阻即消，而肝经血瘀未解，故少腹痛如故，加枳实、香附除痞解郁，丹参、赤芍、元胡活血化瘀。