中医四诊望诊之舌诊舌质篇

一、望舌象（又名舌诊）是中医望诊中独特而重要的内容，也是中医诊断的重要依据之一。

舌为心之苗，又为脾之外候。舌的经络直接或间接与脏腑相连，脏腑精气也上荣于舌，脏腑的病变也可以从舌表现出来。

望舌，主要观察舌质，舌苔和舌下络脉三方面。舌质又称舌体，是舌的肌肉组织。舌苔，是附着于舌面上一层苔状物，由胃气所化生。所谓“胃气”是指脾健运化，胃主受纳（即认为是人体消化机能正常），脾胃生理功能正常则舌上可现一层薄润的舌苔。机体在疾病病理变化过程中，阴阳的盛衰，气血的调和，津液的存亡，均可直接反映在舌苔变化中，察舌苔的变化，即可知脏腑盛衰（内脏器官病变）、病邪凶吉进退（疾病严重程度）。

正常舌相是活动灵活，舌质淡红，舌面有薄而均匀，干湿适中的白苔，通常描写“淡红舌，薄白苔”

二、舌象的生理变异

正常舌象受内外环境的影响，可以产生生理性变异。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意某些生理变异，知常达变，才能准确地判断舌象。

1．年龄性别因素

年龄是舌象生理变异的重要因素之·。如老年人精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌色多暗红；儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚薄，生长发育很快．往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剥。

舌象一般与性别无明显关系，但女性受月经周期的生理影响，在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢复正常。

2．体质禀赋因素

由于先天禀赋的差异，每个人的体质不尽相同，舌象可以出现 些差异。如《辨舌指南》说：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者，……此因无病时各有禀体不同，故舌质亦异也。”临床常见肥胖之人舌多见胖大且质淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。

裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者，除有相应病理表现外，一般情况下多无临床意义。

3．气候环境因素

季节与地域的差别会产生气候环境的变化，引起舌象的相应改变。在季节方面，夏季暑湿盛行，舌苔多厚，多见淡黄色；秋季燥气当令，苫多偏薄偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我国东南地区偏湿偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。

此外，由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可以先于自觉症状而出现。因此，若发现正常人有异常舌象时，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。要结合实际，认真分析，一般有符合舌象变异的因素存在，而无任何不适症状者，多属于生理变异，否则应考虑是疾病的前期表现，必要时进行随访观察。

三、舌的脏腑归属区划分：

舌面长度平均分为三份：舌尖，舌中，舌根；再加上舌的两个侧面 舌边；共分为4部分。

舌尖主宰上焦，为心肺所属；舌中反应中焦，为脾胃所属；舌根为下焦，为肾所属；舌的两边，为肝胆所属。

第四、望舌质

舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。

一、舌色

舌色，即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。

(一)淡红舌

【舌象特征】舌色淡红润泽、白中透红。

【临床意义】 为气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。

【机理分析】淡红舌主要反映心血充足，胃气旺盛的生理状态。红为血之色，明润光泽为胃气之华。故《舌苔统志》说：“舌色淡红，平人之候……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨正·红舌总论》亦说：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。”

外感病轻浅阶段，尚未伤及气血和内脏时，舌色仍可保持正常而呈现淡红；内伤杂病中，若舌色淡红明润，提示阴阳平和，气血充盈，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。

(二)淡白舌

【舌象特征】 比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。

【临床意义】 主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。

【机理分析】气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不载血以上充舌质，致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》认为淡白舌是“虚寒舌之本色。”若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。

脱血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。

(三)红舌

【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖．舌两边。

【临床意义】主实热、阴虚。

【机理分析】 由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。

舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；舌体不小，色鲜红，多属实热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。《舌胎统志》说：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。”

舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。《辨舌指南》说：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。”

(四)绛舌

【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。

【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。

【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热人营血，气血沸涌，耗伤营阴．血液浓缩而瘀滞．虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈绛色。

舌绛有苔，多属温热病热人营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》说：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已人营中。”

舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》说：“绛而光亮者．胃阴亡也。”“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也”。

(五)紫舌

【舌象特征】全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。

【临床意义】主血行不畅。

【机理分析】紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上出现气血运行不畅的病理改变。

全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致。

舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，使血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。

淡紫舌多由淡白舌转变而成．其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。

紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展．其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内人营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。

二、舌形

舌形是指舌质的形状．包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。

(一)老、嫩舌

【舌象特征】舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。

【临床意义】老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。

【机理分析】舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。舌质老和嫩是辨别疾病虚实的重要指标之一，正如《辨舌指南》所说：“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”

实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。

气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。

(二)胖、瘦舌

【舌象特征】舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。舌体肿大满嘴甚至不能闭口，不能缩回．称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。

【临床意义】胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。

【机理分析】舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。

舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴，或平素嗜酒，湿热酒毒上泛所致。舌肿胀色红绛，多见于心脾热盛，热毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可困舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者．多无全身辨证意义。

瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄而色红绛干燥者，多见于阴虚火旺，津液耗伤。

(三)点、刺舌

【舌象特征】点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。

刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。

点和刺相似．时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。

【临床意义】提示脏腑热极，或为血分热盛。

【机理分析】点刺是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。舌生点刺，是邪热内蕴．营热郁结，舌络充斥所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。

观察点刺的颜色．可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺，多为气分热盛：点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热人营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏．如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。

(四)裂纹舌

【舌象特征】舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟．沟裂中并无舌苔覆盖(彩图7)。舌上裂纹可多少不等，深浅不一，可见于全舌，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处，裂纹可呈现“人”“川”“爻”“∫”等形状，严重者可如脑回状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。

【临床意义】 多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。

【机理分析】舌红绛而有裂纹，多属热盛伤津。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。

舌淡白而有裂纹．多为血虚不润。舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因血虚不能上荣于舌，或脾失健运，湿邢内侵，精微不能濡养舌体，皆可使舌体出现裂纹。

若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。

(五)齿痕舌

【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。

【临床意义】主脾虚、水湿内盛证。

【机理分析】 舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者．是舌质较嫩的齿痕舌。

舌淡胖大而润．舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者．为内有湿热痰浊壅滞。

舌淡红而嫩．舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

三、舌态

舌态，指舌体的动态。舌体伸缩自如，运动灵恬，为正常舌态。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。

(一)痿软舌

【舌象特征】 舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。

【临床意义】多见于伤阴或气血俱虚。

【机理分析】 痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。

舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。

舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。

舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。

(二)强硬舌

【舌象特征】舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。

【临床意义】多见于热人心包，或为高热伤津．或为风痰阻络。

【机理分析】 由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》说：“舌强不能言，病在脏腑。”《辨舌指南》说：“凡红舌强硬，为脏腑实热巳极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。

强硬舌多因外感热病，邪人心包，扰乱心神，致舌无主宰；或高热伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬。或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。

舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。

(三)歪斜舌

【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧，或左或右(图3-6)。

【临床意义】多见于中风、喑痱．或中风先兆。

【机理分析】 《辨舌指南》说：“若色紫红势急者，由肝风发痉，

宜熄风镇痉，色淡红势缓者，由中风偏枯；若舌偏歪语塞，口眼歪斜，

半身不遂者，偏风也。”多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经

络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常，故伸舌时向健侧偏斜。图3-6歪斜舌

（四）颤动舌

【舌象特征】舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。

【临床意义】为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。

【机理分析】凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等．皆可出现舌颤动。

久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴．亦可见舌体颤动。

(五)吐弄舌

【舌象特征】舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌反复吐而即回．或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。

【临床意义】一般都属心脾有热。

【机理分析】吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。

(六)短缩舌

【舌象特征】舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌常与瘙软舌并见。

【临床意义】多为病情危重的征象。

【机理分析】舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖．苔滑腻者，多属脾虚不运．痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之．病中见舌短缩．是病情危重的表现。

此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义．应与短缩舌鉴别。

四、舌下络脉

正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三．颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支．极少有双支出现。

望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

望舌下络脉的方法是：让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

舌下络脉异常及其临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显．舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色．或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等．需结合其他症状综合分析。

舌下络脉的变化，有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。