第十五节：阳明病本证中实证的学习要点

文 / 就是健康

2021-11-22 09:09

【桃花岛陈药师按】《伤寒论》中关于阳明病本证中的实证三个承气汤的异同及相关内容的论述有（189）条、（194）条、（203）条、（204）条、（205）条、（206）条、（207）条、（212）条、（213）条、（214）条、（215）条、（217）条、（220）条、（233）条、（238）条、（239）条、（241）条、（242）条、（247）条、（248）条、（249）条、（250）条、（252）条、（253）条、（254）条、（255）条、（256）条。

（189）阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

（194）阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
（203）阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
（204）伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。
【注释】
①攻之：此处是指泻下而言。
（205）阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
（206）阳明病，面合色赤①，不可攻之。必发热。色黄者，小便不利也。
【注释】
①面合色赤：即满面通红。

（207）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
（212）伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床①，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

【注释】
①循衣摸床：与捻衣摸床同义，即为病者昏迷时，两手不自觉地循衣被床帐反复摸弄，属于热病的危重症状。
（213）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【小承气汤】
大黄（四两）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

（214）阳明病，谵语发潮热①，脉滑而疾②者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气③者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩④者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注释】
①潮热：形容发热有定时增高现象，如大海的潮水定时而至。又因潮热多见于傍晚之时，故又有称“日晡潮热者”。
②脉滑而疾：脉象圆滑流利而快速。
③转气：即转矢气，俗称放屁。
④脉反微涩：脉象微而无力，往来蹇涩。是与滑脉相对而言，故称“反”。

（215）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。

（217）汗出谵语者，以有燥屎在胃中①，此为风也，须下者，过经②乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
【注释】
①胃中：胃以概肠，这里应当指肠中。
②过经：此处指由太阳病转变为阳明病。
（220）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
（233）阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导①。
【蜜煎导方】食蜜②（七合）上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道③中，以手急抱，欲大便时乃去之。
【土瓜根方】已佚
【猪胆汁方】
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋④，以灌谷道内，如一食顷⑤，当大便出宿食恶物，甚效。
【注释】
①导：有因势利导之意，如津伤便秘者，用滑润类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。
②食蜜：就是蜂蜜。
③谷道：就是肛门。
④法醋：食用醋。
⑤一食顷：约吃一顿饭的时间。

（238）阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

（239）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
（242）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
【注释】
①喘冒：即气喘而头昏目眩。

【大承气汤】
大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒消（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。
（247）趺阳脉①浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。
【麻子仁丸】
麻子仁（二升）、芍药（半斤）、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

（248）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热①者，属胃②也，调胃承气汤主之。
【调胃承气汤】
甘草二两（炙）、芒消（半升）、大黄四两（清酒洗）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
【注释】
①蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，自内透达于外。
②属胃：即转属阳明的意思。
（249）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

（250）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。

（252）伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

【注释】
①目中不了了：即视物不清。
②晴不和：指眼球转动不灵活。
③无表里证：指外无发热恶寒头痛等表证，内无潮热谵语等里证。

（253）阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

（254）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（255）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

（256）阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者失也①。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【注释】
①其脉不负者，为顺也。负者失也：这是据五行生克学说，综合脉证来辨疾病的顺逆，如阳明少阳合病下利，纯见少阳脉弦，为木克土，病情为逆，即“负者失也”。如脉来实大滑数，是木不克土，其脉与阳明实热证相合，即“为顺也”。

【学习要点】
（189）条、（194）条、（203）条、（204）条、（205）条、（206）条这六条均说明下法的禁例：
第（189）条讲的是阳明病表邪未解，里未成实禁用下法。
第（194）条讲的是胃中虚冷者禁下及误下后之变证。
第（203）条讲的是根据小便多少推测大便硬的程度。
第（204）条讲的是伤寒呕多，病机是指向上，不可攻下。
第（205）条讲的是阳明病心下硬满者，误用攻下后的变证与预后。
第（206）条讲的是阳明病面合色赤者禁下及误下后的变证。
第（207）条讲的是阳明内实热郁心烦的证治。