【以案说医】林丽珠：解毒散结法治疗腹膜后脂肪肉瘤
▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某某，女性，50岁，2018年8月27日初诊。
发病过程：患者2016年11月17日于外院行腹膜后肿物切除术，术后病理示：炎性肌纤维母细胞性肿瘤。经广州达安临床检验中心病理会诊意见：混合型脂肪肉瘤。
2017年6月17日（对比2017年2月24日），上腹部平扫+增强+CT：右中下腹肿瘤术后，病灶已大部分切除，右肾周筋膜增厚，其内结节灶软组织密度灶，考虑部分肿瘤残留。2017年10月13日中山大学附属肿瘤医院病理会诊提示：去分化型脂肪肉瘤。2017年10月26日于中山大学附属肿瘤医院全麻下行腹膜后多发肿瘤切除+肠系膜结节切除术+肠粘连松解术。病理：1、（右腹膜后肿瘤）符合脂肪肉瘤，倾向为去分化脂肪肉瘤，也符合慢性肉芽肿性炎，不排除结核可能。2、（肠系膜肿物）中央有干酪性坏死，不排除结核可能。
2017年11月21日广州市胸科医院病理会诊后拟脂肪肉瘤合并结核，结核性腹膜炎诊断明确。2017年11月21日开始予足疗程抗痨治疗：3HRZE/9HRE。
2018年1月5日复查CT：右腹膜后肿瘤切除术后复发二次术后：L5椎体水平右侧腰大肌外侧结节（直径9mm），考虑残留可能，右肾前缘多个结节状钙化灶。肝胃间隙结节状软组织（最大约6mm×8mm），性质待定，淋巴结？腹膜转移？
【首诊证候】
刻诊：眠差，入睡困难，睡眠时间3~4小时，疲乏，右侧胁肋部游走性疼痛明显，时为针扎样疼痛，时为隐痛，偶有口干，纳差，二便调。舌淡苔白腻，脉数。
【辨证论治】
西医诊断：右腹膜后去分化脂肪肉瘤切除术后复发二次术后。
中医诊断：癥瘕。
证属：瘀毒内阻，痰湿蕴结。
治法：祛瘀清热解毒、健脾化痰散结。
处方：
土鳖虫5g，桃仁10g，山慈菇15g，半枝莲30g，龙葵30g，肿节风30g，南方红豆杉6g，醋香附10g，法半夏15g，黄芪30g，陈皮10g，当归10g，鸡内金10g，山楂15g，甘草6g，酸枣仁25g，远志10g，竹茹15g。
分析：气血津液的运化失常是肉瘤发病的关键环节，而痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的病因病机。饮食失调，或情志抑郁，或感受外邪，或素体气虚，可致气机失调，无力运化水湿，津液停聚而成痰；气为血之帅，气虚气滞无以行血，血行瘀滞而成瘀。痰、瘀二者均为阴邪，同气相求，常常相兼为病。痰瘀互结，病久化热，聚而成毒。痰瘀阻滞气机，不通则痛，故出现胁肋部疼痛，邪毒扰神则失眠，素体气虚，脾失健运则乏力、纳差，舌脉皆为瘀毒内阻，痰湿蕴结的佐证。
故治法以祛瘀清热解毒、健脾化痰散结。方中土鳖虫、桃仁、当归、红豆杉等化瘀消癥，化痰散结之品如肿节风、龙葵、地龙、法半夏、瓜蒌皮、竹茹等，清热解毒之品如半枝莲、山慈菇，攻邪不忘扶正，攻补兼施，伍以黄芪健脾益气；陈皮、鸡内金、山楂行气消食，酸枣仁、远志养心安神，甘草调和诸药。
【随诊过程】
二诊：2018年12月27日
患者仍有胁肋部疼痛较前明显好转，胃眠较前好转。舌淡苔薄黄，脉数。二诊时患者纳眠好转，故去山楂、陈皮、半夏、当归、远志、竹茹等品，加强化痰散结之力，加入清热解毒之蒲公英，化痰散结之地龙、瓜蒌皮、浙贝母、预知子。
复诊：
2019年2月25日开始口服安罗替尼胶囊12mg+中医药治疗。因出现足底脱皮伴疼痛，2019年8月29日调整安罗替尼用量为8mg。2020年4月20日增加安罗替尼用量为12mg。遂在中药内服基础上予皮疹外洗方外洗患处，方中佐以白鲜皮、地肤子、金银花、苦参、蒲公英、关黄柏、牡丹皮、薄荷、冰片等清热利湿解毒之品。
【按语】
1、病例特点：中年女性，既往无基础病史。2016年11月行后腹膜肿物切除术，术后病理会诊确诊为去分化性脂肪肉瘤。2017年6月腹膜后肿物复发，行二次手术。2017年11月再次病理会诊后，确诊为脂肪肉瘤合并结核，予足疗程抗痨治疗。2018年1月复查CT，原病灶未见明显复发，肝胃间隙结节性质待排，不排除转移。2018月8月27日于林丽珠教授门诊首诊，开始行中医药治疗。2019月2月开始口服安罗替尼+中医药治疗至今，期间2019年6月复查腹膜后肿瘤复发（肿瘤大小55mm×54mm）。2020年6月末次复查CT提示进展（肿瘤大小72mm×74mm），遂于2020年8月停服安罗替尼；2020年9月于外院行“腹膜后肿瘤切除+右肾切除+右肾上腺切除+右半结肠切除+膈肌修补术”，术后继续行中医药治疗，2021年3月复查未见肿瘤复发及转移。目前患者仍处于随访中，OS长达58个月。
2、腹膜后脂肪肉瘤在软组织肉瘤中发病率较高，是一类具有高度异质性、病理类型复杂的恶性肿瘤。由于腹膜后间隙生长空间较宽阔，位置较深且隐蔽，临床发现时已经生长到相当大的程度。目前手术治疗是治疗脂肪肉瘤的主要方法，完整切除达到肉眼切除干净是腹膜后脂肪肉瘤的目标，对侵犯的脏器者采用累及脏器一并切除。该肿瘤术后易局部复发，对复发者可再次手术，但手术切除难度大且复杂。
3、软组织肉瘤多归于中医的“筋瘤”、“石疽”、“肉瘤”等范畴。中医古籍出现类似软组织肉瘤描述的有“六瘤者，随气凝结皮肤之中，忽然肿起，状如梅李，皮软而光，渐如杯卵”；“瘤则有六，骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤，亦不可决溃，肉瘤尤不可治，治则杀人”（《证治准绳》）。
中医认为气血津液的运化失常是肉瘤发病的关键环节，而痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的病因病机。饮食失调，或情志抑郁，或感受外邪，或素体气虚，可致气机失调，无力运化水湿，津液停聚而成痰；气为血之帅，气虚气滞无以行血，血行瘀滞而成瘀。痰、瘀二者均为阴邪，同气相求，常常相兼为病。痰瘀互结，病久化热，聚而成毒。
基于以上对肉瘤病因病机的认识，林丽珠教授以“痰瘀相关”的辨证思路治疗肉瘤，以“坚者削之，结者散之”立法，用药上多以祛瘀清热解毒、健脾化痰散结之品。临证时，林丽珠教授擅用活血化瘀之品如莪术、土鳖虫、桃仁、当归、地龙等，化痰散结之品如肿节风、龙葵、桔梗、法半夏、瓜蒌皮等，清热解毒之品如半枝莲、山慈菇、白英、蒲公英等治疗肉瘤。
同时，林丽珠教授辨治软组织肉瘤攻邪不忘扶正，攻补兼施，临证上兼有脾气虚者，伍以茯苓、白术、黄芪等健脾益气药；肾精亏虚者，则予山茱萸、女贞子、墨旱莲、熟地黄、淫羊藿等补肾填精、滋阴补阳之品。
4、安罗替尼为我国自主研发的新型口服小分子TKI，是中国上市的第一个针对软组织肉瘤的靶向药物，II期及III期临床研究数据显示其可控制肿瘤稳定延长生存期。安罗替尼常见的不良反应包括手足综合征、高血压、出血、蛋白尿等，对于本例患者服用安罗替尼之后出现手足综合征的不良反应，林教授以清热利湿、凉血解毒为治疗原则，结合中药特色的外治法外洗患处。在之后的随访中，患者足底脱皮伴疼痛的症状明显好转。
5、中医中药治疗通过调和平衡脏腑功能、平衡阴阳气血、扶正抑瘤，改善病人症状和减轻抗肿瘤治疗的副反应、提高生活质量，延长生存期。中医药作为腹膜后肉瘤治疗的辅助手段，可实现“带瘤生存”的目的。本例患者经过术后进行中医药联合安罗替尼治疗，患者的总生存期达到4年余。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
附：
1、患者盆腔肿物逐渐增大，但未见明显不适。
辅助检查：我院腹部CT（肿物最大直径处截图）。
2019年1月17日右中下腹膜后肿瘤复发（37mm×34mm），肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。
2019年4月11日右中下腹膜后肿瘤复发（55mm×54mm），肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。
2019年11月04日我院腹部CT复查：1.脂肪肉瘤术后改变，考虑右中下腹膜后肿瘤复发，较前进展（55mm×54mm）；考虑肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。2、胆道积气，胆道感染待排；考虑肝S4小囊肿，肝S5肝内胆管小结石，胆囊小结石，右肾小囊肿，同前。3、.胸腰椎退行性变。4、胸部CT检查未见明显异常。
2020年6月17日腹部CT复查：1、符合脂肪肉瘤术后改变，考虑右中下腹膜后肿瘤复发，较前进展（72mm×74mm，前片约55mm×54mm）；考虑肝肾间隙及肝右叶外缘转移灶，部分较前进展（17mm×15mm），右肾后间隙新发转移灶（直径14mm，前片约10mm）。2、胆道积气，请结合临床；考虑肝S4小囊肿，肝S7/8段交界区血管瘤。肝S5肝内胆管小结石，胆囊小结石，右肾小囊肿，同前。十二指肠球部溃疡可能，局部粘膜连续性欠佳，请结合临床，建议内镜检查。3、右中肺及双下肺少许纤维灶。主动脉硬化。升主动脉瘤样扩张。
