施今墨治糖尿病.纳呆.痛经验案3则
华医世界
图*著名医家施今墨老先生
施今墨老先生，被誉为北京四大名医之一，中医临床家、教育家，从医60余载。
施老治病辨析细致，立法潜药恰中病机。每一治验均为极好的学习典范。
今天，小师妹将 其临床治疗糖尿病，纳呆，痛经医案3则分享如下，供临床优秀的的中医师参考学习。
01
糖尿病（肝肾两虚）
男, 48岁。
病已多年, 铁路医院检查空腹时血糖14.72mmol/L, 尿糖 (+++) , 诊断为糖尿病。
现症：烦渴引饮, 小便频数, 多食善饥, 日渐消瘦, 身倦乏力, 头晕心跳, 大便微结, 夜寐不实, 多梦纷纭。
舌苔薄白, 脉数, 重按不满。
辨证立法：
心火不降, 乱梦纷纭；
热灼肺阴, 烦渴多饮；
脾胃蕴热, 消谷善饥；
肝阴不足, 头晕目眩；
肾阴亏耗, 小便频多。
综观脉证, 气阴两亏, 精血不足, 三消俱备, 五脏皆损, 证候复杂,
证属：肝肾不足, 气阴两伤。拟用 益气阴, 滋肝肾, 补心脾法图治。
生黄芪30g, 薏苡仁30g
怀山药18g, 乌梅肉5g
人参5g, 五味子10g
寸麦冬10g, 云茯苓10g
远志10g, 桑螵蛸10g
何首乌15g, 绿豆衣12g
天花粉12g, 山萸肉12g
元参12g、大生地12g。
处
方
二诊：
前方服7剂后, 烦渴解, 尿次减, 饮食如常, 夜寐转佳, 精神舒畅。
空腹时血糖已降至8.61 mmol/L,
尿糖 (+)。
效不更方, 前方再服7～10剂。
解析
按语
本例为三消俱备, 肝肾不足, 气阴两伤之证, 患者日渐消败, 病情证候复杂。
张景岳谓：“ 治消之法, 最当先辨虚实, 若察其脉证果为实火致耗津液者, 但去其火则津液自生, 而消渴自止。
若由真水不足, 则悉属阴虚, 无论上、中、下急宜治肾为主, 必使阴气渐充, 精血渐复, 则病必自愈。
若但知清火, 则阴无以生, 而日见消败, 益以困矣。”
本例虽有三消之证, 但阴虚乃为根本。《沈氏尊生书》有“阴虚者, 肾中真阴虚也”之说。 故施师以滋肾阴为主, 益气为辅图治, 阴复津回, 水升火降, 五脏可安。
方以 梅花取香汤(德生堂方, 由天花粉、乌梅、人参、葛根、枇杷叶、黄芪、瓜蒌子、五味子、檀香组成) 及
麦门冬煎(三因方) 加减为主,
佐以元参、首乌、桑螵蛸、远志、绿豆衣等味, 并加用了 施师常用的生芪、山药这组药对。
全方组织周密, 阴阳兼顾, 所用之药, 均考虑到对肺、脾、肾三经, 上、中、下三焦的作用,
以此达到滋肾水, 涵肝木, 泻心火, 除燥热, 济精血之目的。
热去津生, 燥除渴止, 阴平阳秘, 水火既济, 诸证自解。
本例病已多年, 只服药7剂, 症状大减, 血糖、尿糖也均下降, 效果十分明显。
对药解析
人参—黄芪：
人参甘温, 健脾胃, 促运化, 益气生血, 生津止渴;
黄芪甘温, 补气升阳, 益胃固表, 托毒生肌, 利水消肿。
二药伍用, 相得益彰, 增强机体免疫功能, 以收双向性调节血糖之作用。
黄芪—山药：
黄芪甘温, 补气升阳, 利水消肿, 而偏于补脾阳;
山药甘平, 补脾养肺, 养阴生津, 益肾固精, 而侧重于补脾阴。
二药伍用, 一阳一阴, 阴阳相合, 相互促进, 相互转化, 共收健脾胃、促运化、敛脾精、止漏浊, 消除尿糖之功。
黄芪、山药伍用, 系施师临证经验所得, 用于降低尿糖。
意即取黄芪的补中益气、升阳、实腠理之作用,
与山药的益气阴、固肾精的功用相合, 谓之相互为用, 益气生津, 健脾补肾, 涩精止遗, 使尿糖转为阴性也。
《中华药海》载：“山药配黄芪, 甘温, 固表益卫, 补中益气, 升提中焦清气, 补气生血, 利水消肿。 二药配用, 补脾之阴阳, 对糖尿病、肾炎水肿有效, 主治消渴水肿。”
乌梅—五味子：
乌梅味酸, 清凉生津, 益胃止渴, 敛肺止咳;
五味子敛肺滋肾, 敛汗止汗, 生津止渴, 养心安神, 涩精止泻。
二药参合, 相得益彰, 养阴强心、敛肺止汗之力增强。
乌梅、五味子伍用, 均取酸以敛之, 益阴止汗也。
盖汗症者, 日久必然伤阴, 汗为心之液即是明证。
施师治疗自汗、盗汗诸症, 在治标的同时, 总不忘益阴强心以治其本, 常常与麦冬、党参参合。
山萸肉、牡蛎、乌梅、五味子均可用以治疗糖尿病, 尿糖不降之症, 其治病原理, 即敛脾精、止漏浊是也。
绿豆衣—薏苡仁：
绿豆衣质轻气寒, 善清脏腑经络、皮肤、脾胃之热毒;
薏苡仁甘淡渗利, 善清肺热, 除脾湿, 以健脾化湿, 利水消肿。
二药伍用, 益脾胃、促健运、清虚热、解毒热、治消渴之效益彰。
02
纳呆 (胃阴不足)
患者，男，45岁。
经商10数年, 往来南北, 饮食起居无有定时, 食欲渐减, 遂致不知饥饿,
虽有佳肴亦不欲食, 懒言, 倦怠, 精神大不如前。
舌苔薄白, 脉缓而细。
辨证立法： 脾胃为后天之本, 人受水谷之气以生, 劳倦思虑, 耗伤津液以致脾胃失调, 运化功能紊乱, 致使胃纳呆滞,
拟调气机养胃阴生津液为治。
乌梅肉5g, 宣木瓜10g
绿萼梅10g, 野於术10g
鸡内金10g, 生谷芽10g
生麦芽10g, 金石斛12g
北沙参 (米炒) 10g
炒荷叶6g。
另:西洋参4.5g (炖浓汁兑服)
处
方
二诊：服8剂, 能稍进饮食, 自觉精神较好。前方续服。
解析
纳呆又叫食欲不振、饮食乏味。
有慢性萎缩性胃炎所致者,
有热性病胃阴受损者,
有癌瘤放、化疗后伤及阴液者,
有罹各种慢性病证胃气不足、胃阴缺乏者种种。
施师常用 养胃阴、生发胃气为治, 本案用沙参、石斛、乌梅养胃阴, 生胃津；
生内金、生谷麦芽、荷叶、绿萼梅 疏肝气, 生发胃气, 健脾和胃以助调气开胃增食之效。
白术—内金：
白术甘温补中, 苦温燥湿, 益气生血, 和中消滞, 固表止汗;
鸡内金甘平无毒, 生发胃气, 养胃阴, 生胃津, 消食积, 助消化, 固摄缩尿, 化结石。
二药伍用, 白术偏于补, 内金善于消。白术多用、久服有壅滞之弊, 故与鸡内金伍用, 其弊可除。二药相合, 一补一消, 补消兼施, 健脾开胃之力更彰。
乌梅—木瓜：
乌梅味酸, 清凉生津, 益胃止渴;
木瓜酸温, 和肝脾, 生胃津, 助消化。二药伍用, 其功益彰, 疏肝和胃, 理脾化湿, 养胃阴, 生胃津, 开胃口, 增食欲之力增强。乌梅、木瓜伍用, 出自《临证指南医案》。
叶天士创脾胃之疾养胃阴之说, 观其立论云：“ 纳食主胃, 运化主脾。脾宜升则健, 胃宜降则和。”又云:“太阴湿土, 得阳始运, 阳明阳土, 得阴自安。以脾喜刚燥, 胃喜柔润也。”
叶氏养胃阴者, 取甘平或甘凉之品, 药用 石斛、麦冬、生白芍、沙参、生白扁豆、乌梅之类,
以使津液来复, 通降和合, 即宗《内经》所谓“六腑者, 传化物而不藏”, 以通为用之理也。
施师遵叶氏之法, 在辨证施治精神的指导下, 对热性病后期, 消化系统疾病 (如萎缩性胃炎, 胃、十二指肠溃疡) ,
表现为不饥少纳, 或不饥不纳, 口干, 舌红少苔、欠润, 脉细而数者, 在养胃阴的基础上,
加上生发胃气之品, 诸如乌梅、木瓜、生谷芽、生麦芽、生内金之类, 其效更著。
尝治一男性胃溃疡患者, 久治不效, 故行胃大部切除术, 术后年余, 仍然纳谷不佳, 甚则毫无食欲, 见食发愁, 患者形体瘦弱,
舌红无苔, 六脉细弱,
以生内金、紫丹参、生谷芽、生麦芽、木瓜、乌梅、生白芍、佩兰叶、节菖蒲诸药调治,
药服10余剂, 饮食倍增, 体力好转。
可见药证相符, 方可取效, 数剂而愈。
举
例
生谷芽—生麦芽：
麦芽、谷芽的功效类同, 均有启脾进食、宽中消积、和胃补中之功, 故二者常常相须为用, 以增强疗效。
但 麦芽消食力强, 谷芽和养功胜;
麦芽力猛, 谷芽力缓;
麦芽消面食, 谷芽消米食。
至于临床上的取舍, 应注意患者平日以面食为主, 还是以米食为主, 给予灵活选用。前者宜选麦芽, 后者宜用谷芽, 若米面皆食, 可二者同用, 其效更彰。
麦芽、谷芽伍用, 施师本案用生品。 其用意是取其生发之气, 以舒肝气, 和胃气, 生津液, 养胃阴, 开胃口, 增食欲。
另外, 生品入药, 尚能保持药物的有效成分, 以增强疗效。
尝用于 治消化系统疾病, 如慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡, 或热性病后期和种种癌肿放疗、化疗后的胃阴受损, 胃气大伤, 以致食欲不振者, 均可取得满意效果, 确有和胃养阴、开胃增食之功。
03
痛经 (肝郁气滞)
患者，女, 16岁。
去岁天癸初行量甚少, 经来腹痛, 食欲减退, 两胁窜痛, 情志不舒, 时生烦躁, 形体瘦弱, 面色少华。
舌淡苔腻, 脉细缓。
辨证立法：情志不舒, 两胁窜痛, 均属肝郁,
肝为藏血之脏, 脾为生血之源,
肝病传脾, 血亏不得荣养经脉,
冲脉为血海, 血不充则经水少而腹痛。
拟调冲任, 理肝脾法。
醋柴胡5g, 醋蕲艾5g
厚朴花5g, 玫瑰花5g
春砂仁5g, 月季花5g
代代花5g, 酒川芎5g
苏梗5g, 桔梗5g
炒枳壳5g, 杭白芍10g
阿胶珠10g, 酒当归10g
香附米6g, 生地6g
熟地6g, 酒元胡6g
炙甘草3g。
处
方
二诊：
服药3剂, 食欲增, 精神好, 两胁已不窜痛, 月经尚未及期, 未知经来腹痛是否有效, 嘱于经前3天再服前方, 以资观察。
三诊：每月经前均服前方3剂, 已用过4个月, 均获良效,
月经量较前增多, 血色鲜红, 经期较准, 经期腰腹不觉酸痛, 精神好, 食欲强, 面色转为红润, 拟用丸方巩固。
每届经前1周, 早晚各服艾附暖宫丸1丸, 白开水送下。
处
方
解析
经来腹痛, 多见于初行经时不重视经期卫生, 饮冷遇寒, 或肝郁气滞, 或血瘀, 或为血虚均可致痛经。
本案 则因肝郁不舒, 遂有饮食少进, 致血少来源, 气滞血瘀, 而引起痛经。
初诊以缪仲淳之加减正元丹为主方, 加元胡、柴胡、香附、苏梗舒肝理气,养血调经, 服药后不但经来腹痛治愈, 而且气血渐充, 食欲增, 面色亦转红润矣。
杭白芍—醋柴胡：
白芍养血敛阴, 柔肝和血, 缓急止痛, 清解虚热;
柴胡疏肝开郁, 和解退热, 升举阳气。
白芍酸寒收敛, 能敛津液而护营血, 收阳气而泻邪热, 养血以柔肝, 缓急而止痛, 泻肝之邪热, 以补脾阴;
柴胡轻清辛散, 能引清阳之气从左上升, 以疏调少阳之气, 而理肝脾, 调中宫, 消痞满。
二药伍用, 相互依赖, 相互促进, 互制其短而展其长。
故以白芍之酸敛, 制柴胡之辛散, 用柴胡之辛散, 又佐芍药之酸敛,
以引药直达少阳之经, 而清胆疏肝, 和解表里, 升阳敛阴, 调经止痛。
生熟地—砂仁：
生熟地亦简称二地。
生地性凉而不寒, 养阴清热, 凉血止血;
熟地甘温黏腻, 补益肝肾, 滋阴养血, 生精补髓;
砂仁辛散温通, 芳香理气, 行气和中, 开胃消食, 温脾止泻, 理气安胎。
取砂仁辛散之性, 去生熟地黏腻碍胃之弊。
诸药合参, 滋阴补肾, 益精填髓, 生血补血, 养阴凉血之功益彰。
生熟地、砂仁伍用, 为施师所习用, 诸凡津亏血少诸症皆宜选用。生熟地质体黏腻, 易碍胃腻膈,
故以砂仁之辛散佐之, 消其副作用, 增强治疗效应是也。
当归—川芎：
当归性柔而润, 补血调经, 活血止痛, 祛瘀消肿, 润燥滑肠;
川芎辛温香窜, 行气活血, 祛风止痛。
当归以养血为主, 川芎以行气为要。 二药伍用, 互制其短而展其长, 气血兼顾, 养血调经、行气活血、散瘀止痛之力增强。
当归、川芎伍用, 名曰佛手散, 又名芎归散, 出自《普济本事方》。 治妊娠伤胎、难产、胞衣不下等症。
《医宗金鉴》谓:“命名不曰归芎, 而曰佛手者, 谓治妇人胎前、产后诸证, 如佛手之神妙也。
当归、川芎为血分之主药, 性温而味甘、辛, 以温能和血, 甘能补血, 辛能散血也。”
明·张景岳云：“一名芎归汤, 亦名当归汤。治产后去血过多, 烦晕不省, 一切胎气不安, 亦下死胎。”笔者体会（指吕景山教授）, 经期头痛剧烈者, 二药宜重用,
当归10～18g,川芎15～30g。
艾叶—香附：
艾叶温经止血, 暖胞散寒止痛;
香附开郁调经, 行气止痛。
艾叶除沉寒痼冷为主, 香附开郁行气为要。
二药参合, 温开并举, 调经散寒、理血利气、通经止痛的力量增强。
艾叶、香附伍用, 出自《寿世保元》艾附暖宫丸。
治子宫虚寒不孕, 月经不调, 肚腹时痛, 胸膈胀闷, 肢怠食减, 腰酸带下等。
厚朴花—玫瑰花：
厚朴花味苦、辛, 性温, 而其气味辛香, 具有生发之气,
能宽胸理膈、化湿开郁、降逆理气;
玫瑰花色紫、鲜艳, 香气浓郁, 其气清而不浊, 其性和而不猛,
柔肝醒脾, 行气活血, 宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊, 实属理气解郁、和血散瘀之良药。
月季花—代代花：
月季花甘温通利, 活血调经, 消肿止痛;
代代花甘平行散, 理气宽胸, 开胃止呕。 月季花重在活血, 代代花偏于行气。二药伍用, 一气一血, 气血双调, 调经活血、行气止痛甚效。
施师经验, 诸花入药者, 均宜后下。否则, 有效成分易被破坏, 以致影响治疗效果。
苏梗—桔梗：
紫苏梗行气宽中, 温中止痛, 理气安胎;
桔梗宣通肺气, 祛痰排脓, 清利咽喉, 升提利水。
紫苏梗偏于下降理气, 桔梗长于升提上行。
二药伍用, 一上一下, 开胸顺气、理气止痛、消胀除满之功益彰。 经期胸闷、乳房胀痛等症尤为相宜。
此篇文章摘选自吕景山教授所著《施今墨医案解读》，
上述医案皆非轻症，但施今墨老先生用药应手而愈，乃是辨证精准，用药有法。
吕景山教授解读，亦非常详尽。
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