附子巧用疗效广,重剂急救危重症

文 / 华医世界
2021-04-27 18:13
图*国家首届全国名中医王庆国教授

附子为毛茛科植物乌头的子根加工品,其味辛性温,归心、脾、肾经,具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿、温经止痛等功效。

但生附子有大毒,用之不当易出现严重的不良反应。

而炮制后附子毒性减轻,温热之性尚存,故炮附子作用温而不烈,可温脾肾、补命火,多用于治疗阳虚阴盛诸证。

王庆国教授是北京中医药大学终身教授、主任医师,他师从经方大家刘渡舟先生,从医50余年,精研仲景学说,临证经验丰富。

王教授认为,附子适用范围广,但其药性峻烈,有大毒,临证时应权衡利弊,用之得当可起沉疴,临床效果立竿见影。

今天,小师妹将其运用附子的经验分享如下,供临床优秀中医师参考学习。

01

继承张仲景的用药经验

巧用附子

张仲景在《伤寒论》中运用附子38次,入23方。在《金匮要略》中用附子23次,入26方。

其处方功效主要为回阳救逆、散寒止痛、补火助阳。

王教授认为阳气是人身之根本,而激发振奋阳气则是附子作用的核心,张仲景运用附子皆是建立在振奋阳气的基础上,使阴阳平和。

王教授继承张仲景的用药经验,常用附子治疗外感、痛证、心悸、水肿、厥证等。


1回阳救逆,量大重用


张仲景用附子回阳救逆首推四逆类方。

附子药用根茎,木本于根,可生元阳,其火性迅发,无所不到,故可回阳固阳,被誉为“回阳救逆第一品药”。

辨治杂病时,王教授常将附子用于心力衰竭、肾衰竭等危重症的治疗。

王教授曾治一位新型冠状病毒肺炎危重症患者,西医确诊为呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征。

王教授见患者喘息汗出、手足逆冷、面色潮红、小便量少、大便不通,辨为内闭外脱证,并给予大剂量麻黄细辛附子汤合大黄附子汤、生脉散等急救阴阳、开闭固脱。

患者服药1剂,热退、便通、尿下、汗止,各项生命指标好转。

王教授认为,对于危重急证、阳虚阴寒内盛的患者,只有附子能达到回阳救逆的功效,临证时只要辨证准确,可用附子至30g以上。但需将附子久煎减毒,并严密观察患者的病情变化而加减用量。


2散寒止痛,配伍增效


《本草求真》记载附子:“通行十二经,无所不至。”附子药用根茎,其根茎蔓延伸展,可温经通脉止痛。

张仲景在治疗胸痹心痛、风湿痹痛诸多痛证皆用到附子。

如乌头赤石脂丸治疗真心痛,桂枝附子汤、白术附子汤及附子汤等皆可治疗痹证。

王教授在治疗诸多痛证时也注重附子的应用,并强调合理配伍对增强附子的疗效尤其重要。

如附子配麻黄、配桂枝、配芍药。


肺朝百脉,麻黄开宣肺气,可以通达诸脉,使通而不痛。

附子温阳合麻黄通阳,达到止痛的功效。

一位产后身痛患者,全身各关节疼痛,畏风怕冷,加盖衣被不能缓解,王教授予以活络效灵丹加麻黄细辛附子汤,疗效显著。


附子配桂枝亦可增强温经止痛的疗效

桂枝辛温,温经散寒、横通肢节,配伍附子温阳,止痛效果更佳。

王教授曾治类风湿关节炎患者,予以自拟方穿藤通痹汤,方中桂枝可散寒止痛,配伍附子后,显著提高了止痛效果。


芍药养血敛阴、缓急止痛,配伍附子阴阳同调、散收并用,温阳又益阴、祛寒而止痛。

王教授治疗寒性腹痛患者,常以小建中汤加附子治疗,附子辛温,芍药缓急,收效颇佳。

王教授认为附子无经不达,走而不守,佐用麻黄、桂枝、芍药等药可以通行诸经,所以临证施治时将附子合理配伍尤为重要。


3补火助阳,早用广用


《长沙药解》记载附子:“走中宫而温脾,入下焦而暖肾。补垂绝之火种,续将断之阳根。”

张仲景善用附子顾护阳气,如治中焦虚寒用附子粳米汤、黄土汤等,治肾阳虚的水气病,选真武汤、肾气丸等。

如今现代人常起居无度、熬夜伤阳;或者过度滥食寒凉,使阳气受损,久而变生百病。

阳气不足、卫外不固,导致机体免疫力下降而易受邪侵。

如若伤及脾阳,脾肾阳虚、气化失司、水液停滞则出现水气病。

水为阴邪,最易困遏阳气,附子辛热,可使阳气通达,则阴霆自散、水津四布,即《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中所言“大气一转,其气乃散”。

王教授亦善用附子顾护阳气,如用麻黄细辛附子汤加减治疗过敏性鼻炎的肺肾阳虚证,用薏苡附子败酱散治疗溃疡性结肠炎的脾肾阳虚、湿热内蕴证,用真武汤治疗扩张性心肌病的心肾阳虚证等。

王教授认为,阳虚患者应尽早使用附子,防患于未然,此即审机于先、治之于微。

临证时只要辨证准确,针对阳虚患者,在主方中适当加入附子,有四两拨千斤之效,可选性缓的炮附子,从小量起始,循序渐进,逐渐加量。

02

拓展运用附子的经典案例

一般认为,附子大辛大热,易伤阴液。

但王教授认为附子之用贵在使阴阳平和,它除了可以治疗各种阳虚证外,还可通过合理配伍治疗诸多热证、燥证等。

附子走而不守,上助心阳以通脉、温肺阳以固卫,中助脾阳以益气,下助肾阳以补火,内补元阳温诸脏,外散寒湿逐痹痛。

因此附子临床适应范围较广。

临证时需在张仲景用药思想的指导下,紧扣核心病机,合理配伍,拓展运用,如用之得当,则效如桴鼓。


1配合清肺解毒法治疗痤疮


痤疮是一种发生于颜面、胸、背等处的毛囊、皮脂腺的慢性炎症。中医称为“粉刺”。

痤疮病因病机复杂,历代医家对其认识不一,多数认为其病机为肺热熏蒸,血热蕴阻肌肤;或饮食不节,脾胃蕴热,外蒸于面;或湿毒久蕴,气血凝滞;或阴阳失调,相火过旺。

王教授认为肺气郁闭、开阖失司、脾胃蕴热、阴阳失调是痤疮的总病机,治疗应以清肺胃热为要,更应注重阴阳的协调。

现今年轻人常饮食不节、起居不调、过度熬夜,导致下焦阳虚、肾阳不固、虚火上犯于肺,因此痤疮并非单纯肺经有热,常常寒热并见。


唐某,女,23岁。

主因面部、前胸及后背出现大量丘疹伴脓疱10年,加重2个月,于2019年10月7日就诊。

患者10年前面部出现丘疹,未予系统治疗。

近2个月因学业繁重,熬夜劳累,面部、口周、颈部两侧、胸部及背部出现红色丘疹加重伴脓疱、结节,为求中医治疗前来就诊。

刻下症见:面部、口周、颈部两侧、胸部及背部出现大量红色丘疹,丘疹顶端可见脓疱,皮损处瘙痒、疼痛。

患者平素怕冷,喜食肥甘、辛辣,情绪常不稳定,饮食可,二便正常。

查体:面部、口周、颈部两侧、胸部及背部有红色丘疹,两颊、口周、鼻尖多发,顶端有脓疱,挤压可出现黄白色粉浆。

面部有散在结节,颜色暗红,质地较硬。

皮肤油腻,手足冷。

舌体胖大,舌边有齿痕,舌质淡嫩,舌苔薄白,脉滑。

中医诊断:粉刺。辨证为肺胃蕴热、上热下寒。

西医诊断:痤疮。

治法:清肺胃热、解毒扶阳。

予麻黄细辛附子汤合枇杷清肺饮加减。

处方如下:

麻黄10g,细辛3g

黑顺片10g(先煎30min),牛膝15g

枇杷叶30g,桑白皮20g,浙贝母15g,

杏仁10g,蒲公英30g,野菊花15g

夏枯草20g,连翘20g,当归15g

小茴香10g,炒槐花20g

30剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年11月7日二诊

患者面部两颊、颈部及胸背部红色丘疹已消退,结节已消,1周前食牛羊肉后又新发,前胸及后背丘疹加重。

舌体胖大,舌边有齿痕,舌质淡嫩,舌苔白。

上方连翘加至30g,加紫花地丁30g。30剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年12月18日三诊

患者面颈部及胸背部脓疱、结节基本消退,胸前仍有散在丘疹,偶有瘙痒。舌体胖,舌边有齿痕,舌质淡嫩,舌苔薄白。

将二诊方黑顺片加至20g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

按:

患者正值青春期,其面部、口周、颈部两侧、胸部及背部多发红色丘疹,皮损处红肿、疼痛明显。

《外科正宗》认为粉刺属肺,总属血热湿郁不散。

本例患者肺气郁闭,郁久化热,壅阻肺络,肺开阖失司,致使内外不通,邪气郁于肌肤。

患者平素喜食肥甘、辛辣,致使脾胃蕴热,中焦气机受阻,湿热内生,郁阻气血,煎液成痰,凝于肌肤。

患者素体阳虚,近日因熬夜劳累,症状加重。下焦阳虚、肾阳不固,虚火上犯于肺致颜面胸背出现红色丘疹、脓疱。

结合患者舌脉,辨为肺胃蕴热、上热下寒,方选麻黄细辛附子汤合枇杷清肺饮加减。

方中麻黄通阳、细辛升阳、黑顺片温阳,使肺气得宣、元阳得温、表里通达,三药合用,温少阴之经而发太阳之表,温阳而兼发散。

牛膝增补肾之力,又可引上焦虚火下行。

枇杷叶泻肺和胃,桑白皮泻肺行水,使肺热从小便而出。

浙贝母、杏仁增强宣肺清肺散结之力。

蒲公英、野菊花解毒消肿,夏枯草、连翘增强清热解毒。

因患者平素情绪不佳,恐木火刑金而佐用当归养血柔肝,小茴香、炒槐花疏肝理气。

二诊时患者因饮食不节复发,加入紫花地丁以助清热解毒的功效。

三诊时患者皮损基本消退,但舌质淡嫩,恐寒凉折阳,继续加强温阳之力,加大黑顺片用量。

王教授治疗痤疮重视对疾病的全面把握,虽痤疮为肺胃火热上蒸头面而致,但此病多兼阳虚,故治疗不可恐附子火热加重病势避而不用,而应虚实兼顾、寒热同调,使阴阳平和。

患者服药后症状大减,药证对应,继服调理可收全效。


2配合益气滋阴法治疗干燥综合征


干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。属于中医“燥痹”的范畴。

其主要因先天不足、形气不充,因虚致病;或后天情志失调、饮食不节、劳逸失度,耗损津液、脏腑不荣;或药食失宜,过食辛辣燥热、积热酿毒,灼伤津液而成燥。

王教授认为气血不通、阴液亏虚为其病机,治当通调气血、养阴退阳。

临证善用附子治疗燥痹的阳虚失温证。

《素问·脏气法时论篇》云:“肾苦燥,急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也。”此类患者素体阳虚、津液不运,或阴凝而燥化,津液为邪所困,气化功能受阻,气不行血亦不化津。

王教授治疗此证以麻黄细辛附子汤为基本方加入养阴、益气、养血之品,重在用辛温发散、助气化津。


杨某,女,75岁。

主因口干、眼干10余年,加重3d,于2019年6月12日就诊。

患者10年前出现口干、眼干,于外院确诊为干燥综合征。

近3d口干、眼干症状加重,伴畏寒、汗出,为求中医药治疗前来就诊。

刻下症见:口干,饮水不能缓解,喉间有黏痰,眼干,伤心欲哭而没有眼泪,胃脘不适。

平素畏寒,易汗出,纳食可,二便正常,睡眠尚可。

查体:皮肤干燥。舌质淡,无苔,少津,脉沉弱。

中医诊断:燥痹辨证为气阴不足、阳虚不化。

西医诊断:干燥综合征。

治法:养阴退阳、通调气血。

予麻黄细辛附子汤合沙参麦冬汤加减。

处方如下:

麻黄10g,细辛3g

黑顺片15g(先煎30min),北沙参10g

麦冬20g,石斛20g,当归20g

生黄芪30g,三棱6g,百合30g

乌药6g,煅牡蛎20g(先煎)

浮小麦30g,炙甘草15g

14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年6月26日二诊

患者口干、汗出未减轻。

上方加山茱萸20g、黄柏6g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年7月10日三诊

患者口干好转,仍怕冷。舌上略有津。

将二诊方黑顺片加至25g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年7月24日四诊

患者近日眠差,唇裂,舌上有津。

三诊方去麻黄。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

2019年8月14日五诊

患者口干明显好转,自述口中有唾,舌上有津,汗出多。

四诊方去三棱,加桑叶30g、五味子6g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。

按:

患者正值古稀之年,肾气渐衰、冲任虚少、天癸渐竭、精亏髓少。

其病程日久,正气亏虚、脏腑筋脉失濡、气血失养、血涩气凝、耗气伤阴而成燥痹。

患者平素畏寒,根据其舌苔脉象,考虑此为阳虚失温、津液为寒所困,而致气不化津、津液不布。

应用《素问·脏气法时论篇》中的“辛以润之”之法,以辛温之药鼓舞肾阳,肾阳充方可助气化,促使津液运行而敷布周身。

方中麻黄辛温通阳,细辛辛温走窜,黑顺片温补元阳,使阳气得助、津液得化。

患者年老久病,气阴已伤,选用北沙参、麦冬、石斛滋阴润燥,黄芪、当归益气养血。

因患者久病,佐用少量三棱活血,使气血通调,津道自通。

患者胃脘不适,用百合、乌药,甘凉清润,行气和胃;喉间有黏痰,用煅牡蛎化痰利气;

常汗出,加入浮小麦益气敛汗,炙甘草调和诸药。

二诊时患者口干、汗出未减,加山茱萸滋阴敛汗,其味酸之性亦可生津。

加黄柏以防滋腻太过。

三诊时患者怕冷尤甚,加重黑顺片用量以助阳。

四诊时因患者眠差去麻黄。

五诊时患者口干已减,舌上有津,但患者仍汗出,加入桑叶、五味子敛汗生津。

王教授治疗该病从整体把握,以阴阳平和为要,兼顾气血,使正气恢复、津道通调、疾病向愈。

王教授强调莫恐附子大辛,其虽大热但质重多汁,需要紧抓病机,阳虚不化证的燥痹患者应选用附子,但使用时需从小量起始,循序渐进。

王教授认为,我们应发扬张仲景运用附子之法,在临证时重视早用、广用、重用

早用即阳虚患者早用附子,审机于先,治之于微,防患于未然。

广用即凡阳虚、阴阳虚、气虚、体弱、阳不化阴、实寒、虚寒、寒热错杂、虚实并存者,只要存阳不足即用,用量需从小到大,循序渐进。

重用即治疗危急重症,阳虚阴寒内盛患者,使用重剂附子能起沉疴,可将附子用至30g以上(但需从15g起,若无毒副反应方可逐渐加量)。

(文中部分药物剂量稍大,为专家个人用药经验,仅供参考。)

看完王庆国教授运用附子的经验,您是否对附子的运用思路更加清晰了呢?

关于附子的用法,很多医家都有自己的经验,亲尝附子的也不在少数。

在临床中,您对附子有什么特别的理解吗?

欢迎您在文末留言处留言,与大家一同探讨学习~