山东省名中医吕同杰治疗内科杂病的经验体会
吕同杰（1929—2001)男，主任医师。宇汉三，山东临邑县人。1943年学医于吉林平瑞医塾。1948年应诊乡里，先后从师于盖谦、韦继贤等9位箸名老中匠，尽得其传，1958年山东中医进修学校结业后拨分配到山东中医学院附属医院工作。曾任内科主任、山东省中医研究班主任、副院长、院长。中国中医药学会理事、山东分会副理事长、内科委员会主任 委员，山东省气功科学研究会副理事长等职。现任山东中医学院附属医院名誉院长，全国首批名老中医带徒导师之一。本人从事中医临床工作50年，擅治内科杂病、热病、脾胃病、 哮喘病、痹症和疑难重症。主要编著《中医验方选编》、《中医临床经验选编》、《汗吐下三法的临床应用》等以及《清咽解毒汤》、《定眩汤》的新药开发研究。
痹证不论新久或病程长短，或证属痛痹、着痹、寒痹、行痹、热痹等，其治疗首先以“通”为法则。痹者，闭也。不通则痛，痛则不通。所以解除痛和不通，是治痹证当务之急。 痹证虽有风、寒、湿、热之分，但都具有不通则痛的病理基础，并针对痹证正气虚弱，风、寒、湿、热等乘虚而入或多病因合邪所致气血凝滞，经络痹阻不通引起的肢体、关节、肌肉经络等处疼痛、重着、麻木、倔伸不利、关节肿大或僵硬、 畸形等主要症状和患者的具体情况进行辨证治疗。“流水不腐，户枢不蠹，人体四肢百骸的灵活自如，健壮有力，是靠气、血、津、液沿经络运行不息的结果。痹证脉络不通，直接影响到气、血、津、液的运行。不论是局部或是多处关节肌肉疼痛，其病理机制都是相互影响的。活血化瘀药具有促进血液运行，畅通经络，消除瘀肿，通利关节，缓解疼痛的良好作用。选用活血化瘀之品时，筛选剽悍、性善走窜锐利而止痛作用强的药物。如穿山甲、王不留行、皂角刺、川芎、 乳香、没药等。该类药物入心、肝经，心主血脉，肝藏血，主筋。痹证脉络不通与心肝经脉运行有密切关系。故痹证辨治中用该类药物配伍，能走而不守，引经到位，透达经络，攻走血脉，直达病所，对驱除羁留痹阻关节经络之邪，有显著疗效。气血在人体生理病理中是相互依存关系，气行则血行， 气滞则血瘀。且上述活血化瘀之品，多具有血中之气的特点，既能化瘀，又能行气。若配伍在滋补气血的方药中，又能起到补而不滞的作用。
另外，对其他活血化瘀之品的选择，亦根据痹证临床特点及药性功能而异，充分发挥活血化瘀的总体疗效。如痹证关节肿痛，阴雨天加重，伴肢体肿胀者，用活血化瘀选泽兰、 益母草、防己、路路通之类，既能活血化瘀，又能利湿消肿，关节疼痛伴乏力、自汗者，选配当归、丹参、鸡血藤同黄芪相伍，补气血，活经络，若腰痛为主者，选配牛膝、桑寄生，补肾又活血；若关节红、肿、热、痛者，选配赤芍、丹皮等， 配桑枝、双花藤凉血活血，清热通络；伴便秘者，选配桃仁、 当归活血化瘀，又润肠通便。总之，活血化瘀法，灵活多变， 因证施药、有的放矢。
元气是人体生命活动的原动力。气虚和阳虚是人体生理功能和免疫防御功能下降的具体表现。“正气存内,邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”这说明了元气不足，身体虚弱是痹证发 生的病理基础，是招致外邪侵袭的主要原因。通过长期的临床观察，也进一步证实了风湿、类风湿关节炎患者，多有正气不足，腠理不密，卫外不固的病理基础。另外，增生性骨关节炎的发病原因也与老年脏气渐衰有密切关系。久痹、顽痹病人他法久治不效者，重用补气为主的方剂，常可获得满意效果。
黄芪具有升发之性，善走肌表，对补气升阳，强卫固表， 鼓舞卫气，驱邪外出有显蓍的功效。在使用黄芪时，注重每个痹证患者的个体差异以及气虚邪实的盛衰程度，灵活调整黄芪在处方中药量。若痹证病人一般情况良好，唯关节疼痛， 不耐劳累的轻度气虚，黄芪一般用量30〜60克；若伴周身极度无力，活动后汗岀、心悸，脉沉细无力者，即重用黄芪，量 可达90〜120克之多。气为血帅，气运血行。补气即可生血，亦可活血。气充则血盈，气行则血行。故很多痹证偏于气虚者，通过补气对改善血液循环，扩张毛细血管，増强免疫功 能，具有良好的抗炎、抗菌、抗渗出、抗増生等作用。若关节红、肿、热、痛伴汗出，无力，脉沉细，舌质红者，配生地、丹皮、白薇、双花藤、桑枝等滋阴凉血，活络止痛；若关节重着，麻木不仁，舌苔白厚者，配茯苓、白术、防风、茵陈祛湿化浊；若伴畏寒肢冷者，配附子、桂枝。若腰痛、双下肢沉重酸痛者，配木瓜、桑寄生、牛膝等，既补肝肾，又舒筋活络。
痹证临床以关节、肌肉、经络疼痛为主要表现，多由风、 寒、湿之邪合而为病，但有偏盛之别。临床很多痹证患者常因气候变化、寒冷、潮湿而加重，特别与寒湿痹阻关系最为密切。寒湿属阴邪，最易伤阳。寒主收引，寒胜则痛；湿性粘滞，缠绵难愈。吕老认为温通宣散，驱散寒湿，活血化瘀同时并举，常可收到事半功倍的效果；还可起到畅达气血，疏通经脉，除痹止痛的作用。如平素阳虚体质病人，每受凉病情加重，同时亦是外邪反复侵袭的结果，故病人关节疼痛剧烈。针对其病因病机及风能胜湿，温可胜寒的特点，故选性温通利，走窜力强的威灵仙、附子、制川草乌、桂枝、麻黄等。威灵仙、附子均能通达十二经，是无处不达之品，且威灵仙祛风除湿，通络止痛的作用不论风、寒、湿孰轻孰重，均能取效，既可驱在表之风，又能化在里之湿，实为通经达络，能导能宣，止痛要药。痹证用桂枝常配白芍，功能一阴一阳，一收一散，温通经脉，调和营卫。若关节疼痛剧烈，固定不移, 遇塞加重者，附子易制川草鸟。其性辛热燥烈，祛寒通痹止痛之力较附子为胜。因本品有毒，倍用白芍、甘草与其配伍， 既防止川草乌的燥烈.乂加强止痛作用，长期使用未见毒副作用。
另外，痹证患者每受风寒而疼痛加剧，伴周身酸痛，恶寒无汗者。选用麻黄温经散寒。本品辛温宜通肺气，开腠理， 透毛窍作用强，故缓解痹证疼痛迅速。若伴气虚者，麻黄配黄芪，常以对药应用，一补一散，相辅相成，补中有散，散中有补，是其所长。
吕老长期的临床经验体会到，各种痹证迁延不愈，或反复发作，或传统方法久治不效者，多有痰瘀痹阻，络脉不通的病理机制。特别是老年常见的骨关节增生性炎症中，痰瘀痹阻比例相当突出。因老年脏气渐衰，脾虚运化功能减弱，易生湿生痰。痰湿之性粘滞，日久正虚邪恋，瘀阻于络，蕴结于骨关节等处。另外，某些老年痹证，往往多种疾病同在。如同时患高脂血症，动脉硬化，糖尿病以及血液粘度增高等，均提示与痰瘀关系密切。或形体肥胖，四肢肿胀，麻木不仁等，多为痰瘀的表现。总之，不论哪种痹证或分型，只要符合久治效差，缠绵反复，阴雨加重或形体肥胖，伴口粘，咽部有痰不易咯，咯而不爽，舌体胖，苔白厚，脉弦滑等痰瘀表现者，往往佐以胆南星、白芥子等搜剔豁痰之品而收功。
组成：黄芪30克、葛根30克、当归15克、川芎12克、红花9克、姜黄12克、刘寄奴15克、路路通15克、羌活9 克、威灵仙12克、白芷12克、桑枝30克、胆南星9克、白芥子 9克、甘草6克。
用法：水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
功效：除痹逐瘀，化痰通络。
主治：颈椎骨质增生，肩关节周围炎，上肢风湿、类风 湿关节炎等。证见颈部发纣，转头受限，头晕，手指麻木、肩、 肘关节疼痛、倔伸不利，遇冷加重，舌质淡红，苔白厚，脉 濡。 证属痰瘀痹阻，正虚邪恋，络脉不通。
病案举例：
赵某，男，60岁。1991年10月23日初诊。
颈部发纣10年。右上肢经常麻木，颈部不易大转弯，口粘，口干，不欲饮，咽部异物感，有时吐少量白粘痰，与气候变化无明显影响。颈椎拍片示：颈4〜6椎体唇样骨质増生。 舌质淡红，苔白，脉弦滑。他法久治，效果欠佳。予以除痹逐瘀汤，水煎服，日1剂，10余剂，诸症较前明显减轻。后继服40余剂症愈。随访一直未再犯。
组成：黄芪30克、桂枝15克、川芎12克、当归15克、白芍30克、丹参15克、牛膝21克、红花9克、独活15克、威灵仙 12克、刘寄奴15克、山甲珠1克、路路通15克、甘草6克。
用法：水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。
功效：益气活血，通络止痛
主治：腰、膝骨关节增生性炎症，风湿、类风湿关节炎.，证见腰痛，双膝关节疼痛，或有骨质摩擦者，双F肢麻木、倔 伸不利.活动加重，舌质暗红，苔白，脉弦者。证属气虚血瘀，经络痹阻。
病案举例：
张某，女，66岁。1993年2月3日初诊。
素患腰椎骨质增生多年，近半年来腰痛加重，右腿呈阵发性过电样刺痛，双腿活动不利，时常卧床不起。气候变冷加剧。大便偏干，小便频。舌质淡红，有瘀点，苔白。脉弦 细。西药消炎止痛，久治不效。予以通经逐瘀汤加附子12克，肉苁蓉24克，温肾助阳，润便缩尿。水煎，日1剂。停服一切西药。服药6剂，诸症明显减轻，继服20余剂诸症愈。
组成：黄芪60克、白术30克、附子12克、生地30克、白芍30克、生石膏30克、双花藤30克、桂枝12克、牛膝21克、 制川草乌各9克、防风12克、路路通15克、炙甘草15克。
用法：水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
功效：益气养阴，温通血脉，清热通络。
主治：风湿、类风湿关节炎，对称性大小关节红肿、疼痛或变形，活动受限，遇冷加重，发热汗出，乏力气短，面色萎黄，口干、舌质红，苔黄，脉细数。证属气阴两虚，寒热错杂。
病案举例:
冷某，女，31岁。1992年2月2日初诊。
患者肢体大小关节对称性肿痛4年。每受凉加重，曾多 次因关节肿痛剧烈伴发烧、血沉快、抗“O”増高而住院治疗。 每予中西药物（消炎痛、布洛芬，强的松以及中药清热解毒 等）治疗后，症可暂时缓解,但经常反复。目前四肢关节粗肿变形，失去劳动能力，关节疼痛，受凉及劳累疼痛加剧，乏 力、自汗，口苦口干，舌质红苔薄黄，脉细数。给予以益气逐 瘀汤，加重石膏用量60克，加知母15克，连服10剂。关节肿痛明显减轻。后因白带多、月经量少、错后，活动后自汗、 极度无力。原方重用黄芪120克，加茯苓30克，继服30余剂，诸关节肿痛消失，能参加轻度体力劳动，同时体力增加。 自汗、月经、白带均痊愈。后访一切感好，病未反复。
组成：熟地24克、制首乌24克、制附子12克、桑寄生15克、 怀牛膝15克、当归15克、山甲珠2克、威灵仙15克、川芎15克、白芍15克、路路通12克、甘草6克、麻黄3克。
用法：水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
功效：益肾、活血、通络。
主治：老年颈、腰椎骨质增生，类风湿关节炎关节变形等久治不愈。伴头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软无力，小便清长。舌质淡红，苔白，脉沉细，证属肝肾不足，络脉痹阻。
病案举例：
王某，男、61岁。1990年8月20日初诊。
患颈、腰椎骨质増生10余年。双下肢及手指经常沉重麻木，劳累加重。伴头晕耳鸣，多梦，怕冷。舌质暗红、苔白。 脉沉细。曾长期服大活络丸及抗骨质増生药，只能缓解暂时 症状。症反复发作。予以滋肾逐瘀汤，水煎，日1剂，服药 40余剂，诸症消失。随访3年未犯。
