肺系病症——7.肺痿

肺系病症之肺痿

一、概述

肺痿，是指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为症状。唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气息短，或动则气喘。常伴有面色晄白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身证候。首见于张仲景的《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病。”本病发病机理总缘于肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤肺燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则痿。病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。

其病理表现有虚热、虚寒两类：①虚热肺痿：一为本脏自病所转归；一由失治、误治或他脏之病导致。②虚寒肺痿：肺气虚冷，不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏或阴伤及阳，气不化津以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。临床以虚热证较多见，但久延伤气，亦可转化为虚寒证。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。在诊治上应重视调补脾肾，不可妄投燥热之品，亦忌苦寒滋腻，并应注意慎用祛痰重剂，犯虚虚之戒。凡某些慢性肺实质性病变如肺间质纤维化、肺不张、肺硬变等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辩证论治。

二、辨证论治

（一）虚热证

咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音哑，气息喘促，口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯。舌象脉象：舌红而干，脉虚数。治以滋阴清热，润肺生津。常用麦门冬汤合清燥救肺汤加减。

（一）虚寒证

咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒肢冷，面白虚浮，小便数，或遗尿。舌象脉象：舌质淡，脉虚弱。治以温肺益气。常用甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。

三、医案精解

案1（李德珍医案）

岳某，男，73岁。

初诊

患者入院1月前因受凉后出现胸痛不适，伴咳嗽、咳痰，呈间断性发作，尤以晨起显著，咳淡黄色清痰，量少易于咳出，活动后感轻度气短，行胸部CT示：1.两肺病变，考虑两肺间质性改变伴感染，肺气肿、肺大泡。既往有大量吸烟病史30年。查体见：T37.2℃，P90次／分，R20次／分，BP100/60mmHg，W54kg。发育正常，营养一般，听诊左肺下部呼吸音减弱，双肺底可闻及少量Velcro啰音。心率90次/分，心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。初步诊断：肺纤维化合并感染。入院后给予抗感染（头孢硫脒针10天）、吸氧、化痰止咳等治疗后症状缓解。入院后第20天患者出现寒战，持续发热，体温浮动于38.5℃左右，红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)明显升高，血氧饱和度持续低下，再次给予亚胺培南控制感染，甲泼尼龙琥珀酸钠粉针80mg静滴1次，送痰细菌培养。行支气管镜检查及肺泡灌洗术。现患者发热、寒战症状减轻，ESR及CRP逐渐趋于正常，痰细菌培养+药敏试验阴性，复查胸部CT示：1.两肺病变，考虑两肺间质性改变伴感染，肺气肿、肺大疱。2.右侧胸腔包裹性积液，两侧胸膜增厚。3.主动脉、冠状动脉钙化。患者气短明显，血氧饱和度波动在75%-86%之间，咳嗽、咳痰加重，痰为红色粘痰，不易咳出，痰有明显拉丝，喘息，心悸，血氧饱和度持续偏低，呼吸急促，给予抗感染（莫西沙星针0.4g、氟康唑注射液0.2g、甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg连用2天）、化痰止咳平喘、预防应激性溃疡、改善通气等对症支持治疗，并给予持续无创呼吸机辅助呼吸（NIV-PS模式下氧浓度50%，PEEP 5cmH2O）治疗，自诉仍感胸闷、气短，咳嗽、咳痰较前减轻，呼吸急促，血氧饱和度波动在76%-96%，心率波动在76-105次/分，呼吸频率波动在21-31次/分。患者食纳尚可，大小便正常。遂给予中医中药治疗。刻下：面色潮红，呼吸急促，低热，口干欲饮凉水，咳嗽，痰粘带血色，胸闷，稍烦躁，纳可，腹稍胀。大便两天未行，小便可，寐可，舌嫩红苔少，脉促弦滑，

中医诊断：肺痿；西医诊断：间质性肺病。

证属：元气欲脱，肺胃伏热。治宜：回阳固脱，清泄阳明伏热。处方：

人参30g，山萸肉60g，炙甘草30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅磁石30g，炮姜10g，黑顺片30g，乌梅15g，黄芩15g，蝉蜕10g，生石膏20g，姜半夏15g，五味子15g，川贝10g，生大黄5g。

每剂药加凉水2000ml。先用大火煎开，然后再用小火煎煮2h，一次滤药分6次口服，每日3—4次。1剂药根据病情分1—2日口服，麝香1g分4次冲服，嘱服药后可能会出现体温升高，须注意观察。

二诊

患者神志尚清，嗜睡，呼之可应，精神差，自诉胸闷、气短，动则更甚，不能自行翻身，半卧位，咳嗽，咳痰，痰为淡红色粘痰，量少，不易咳出，无创呼吸机辅助呼吸时感憋气不适，遂撤机，患者血氧饱和度仍持续偏低，高流量面罩吸氧不能纠正低氧血症，血氧波动在62%-92%之间，心率波动在85-111次/分，呼吸波动在23-35次/分，纳差，色质暗红，舌苔白腻，脉促弦滑。饮食尚可，大便未解，小便短少，色黄。查体：BP131/75mmHg，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。复查血常规示：血红蛋白测定 129g/L，中性粒细胞百分比 82.610%。血气分析：氧分压 61.00mmHg，氧饱和度 92.00%。C反应蛋白定量测定 48.95mg/L。继续口服中药治疗。处方：

人参30g，山萸肉60g，炙甘草60g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅磁石30g，干姜30g，黑顺片30g，乌梅30g，黄芩15g，蝉蜕10g，生石膏30g，姜半夏30g，白果15g，生大黄5g。3剂。每剂药加凉水2500ml。先用大火煎开，然后再用小火煎煮2h，一次滤药分6次口服，每日3—4次，一剂药根据病情分1—2日口服。之后患者出院。

三诊

家属代诉：患者神志尚清，嗜睡，精神差，胸闷、气短减轻，可自行翻身，半卧位，未吸氧气，咳嗽，咳痰明显减轻，痰为白色稀痰，量少，易咳出，食纳渐增，大便为黄色软便，量可，小便量可。舌脉不详。处方：

人参45g，山萸肉60g，炙甘草90g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅磁石30g，黄芩15g，蝉蜕10g，生石膏20g，姜半夏30g，黑顺片45g，桂枝10g，桃仁15g，酒大黄5g，茯苓30g，干姜45g。

每剂药加蜂蜜100ml，黑豆30g，鲜姜30g。

3剂。麝香1g分4次冲服。每剂药加凉水3000ml。先用大火煎开，然后再用小火煎煮2h，一次滤药分6次口服，每日2—3次。

四诊

家属代诉：患者神志清，精神尚可，偶有嗜睡，胸闷、气短明显减轻，可在家属搀扶下下地活动，自行翻身，咳嗽，咳痰偶发，偶可吐出少量白色粘痰，手足温，足背水肿，食纳尚可，大便失禁，为黄色稀便，小便自知可控，量可，色黄淡。舌脉不详。处方：

人参30g，山萸肉60g，炙甘草90g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅磁石30g，黑顺片45g，干姜45g，桂枝10g，桃仁15g， 酒大黄5g，茯苓30g，防己15g，葶苈子30g（包煎），大枣30g，菖蒲30g，川贝10 g。

3剂。麝香1g分4次冲服。每剂药加凉水3000ml。先用大火煎开，然后再用小火煎煮2h，一次滤药分6次口服，每日2—3次。

五诊

家属代诉：患者神志清，精神尚可，偶有神志模糊，活动后稍感气短，可在自行下地活动，咳嗽，无痰不喘，手足温，足背不肿，食纳尚可，大小便正常，色黄淡。舌脉不详。处方：

人参30g，山萸肉60g，炙甘草60g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅磁石30g，黑顺片30g，干姜30g，桂枝10g，桃仁15g， 酒大黄5g，茯苓30g，五味子15g，葶苈子（包煎）30g，款冬花15g，紫苑15g，菖蒲30 g，生半夏30g。

3剂。每剂药加凉水3000ml。先用大火煎开然后再用小火煎煮2h，一次滤药分6次口服，每日2—3次 。服完药后随访。

电话随访：患者神志清，精神可，活动后气短不明显，可在家自由活动，咳嗽偶发，无痰不喘，手足温，足背不肿，食纳可，大小便正常。

【按】无论肺中阳气虚弱，还是阴亏肺燥皆可致使肺痿发生。痰积血淤也是主要的病理产物，所以本病的治疗原则为益气养阴润燥，兼活血化淤，祛痰散结。本案方中人参大补元气，山萸肉补益肝肾，炙甘草、生龙骨、生牡蛎、煅磁石平肝益阴潜阳、纳气平喘，人参、炮姜、黑顺片取四逆汤之意，益气温阳固脱，乌梅、五味子益肾生津、敛肺止咳，生石膏、黄芩、生大黄清泄阳明伏热，蝉蜕疏散风热，姜半夏燥湿化痰，川贝止咳化痰，麝香开窍醒神、活血散结。二诊桂枝通阳化气，加桃仁，易酒大黄以加强活血化瘀的力度。葶苈子、大枣泻肺下气平喘。防己祛风利水，菖蒲利湿化痰、凝神开窍。诸药合用，标本兼顾，补益祛邪兼施，故能药到病除。

案2（刘东汉医案）

朱某，女，76 岁。

初诊（2014年3月14日）

主诉：反复干咳、气短 1 年，加重 2 周。

患者 1 年前无明显诱因出现咳嗽、气短等症，自服止咳药后有所缓解。此后以上症状反复出现，进行性加重，胸闷、喘息明显，曾先后就诊于甘肃省多家三甲西医医院，胸部 CT 示：双肺外周及胸膜下呈蜂窝样改变，诊断为特发性肺纤维化，住院期治疗后可缓解。出院后长期家庭氧疗，病情无明显好转。近 2 周来，以上症状加重，今前来就诊，寻求中医治疗。诊见：咳嗽、咳少量白黏痰、不易咳出，喘息、不能平卧，纳差、消瘦，畏寒、倦怠乏力、腰膝酸软，小便少，大便干，双下肢不肿。舌质暗、剥斑苔、舌底脉络迂曲，脉沉细涩。

证属：脏腑虚损、痰瘀互结。治宜：补肺健脾、温肾纳气、化痰活血。处方：

黄芪30g，丹参20g，枸杞子20g， 党参各20g，五味子15g，紫菀15g，桑白皮15g，紫苏子15g，葶苈子15g，橘红15g，莱菔子15g，淫羊藿15g，生地黄15g，南沙参15g，三棱10g，桑寄生10g，莪术10g，炙甘草10g，沉香6g。

10剂。每日1剂，水煎取汁400ml，分早、晚饭后1h服用，忌生冷油腻之品，适寒温，畅情志。

二诊

诉药后咳嗽、咳痰、乏力减轻，仍有气短、喘息，动则加重，腹胀、纳差，畏寒、腰膝酸软，舌质暗、剥斑苔，舌底脉络迂曲，脉沉细涩。刘教授认为此时仍有脾肾不足，气虚血瘀痰阻之证。

故前方加白术20g，陈皮15g健脾理气，加肉桂6g引火归元，取少火生气之意。再服10剂。

三诊

诉药后咳嗽、咳痰、腹胀基本消失，喘息气短乏力明显缓解，呼吸渐畅，可平卧，畏寒、腰膝酸软均有所好转，舌质暗、剥斑苔，舌底脉络迂曲，脉沉细涩。

上方酌加红花20g，桃仁、刘寄奴各15g。继续服 10 剂后，咳嗽咳痰、乏力气短、腰膝酸软均消失，舌质淡红、苔薄白，舌底脉络迂曲轻度，脉沉细有力。

【按】本例患者为老年女性，肺病日久，刘教授认为患者肺脾肾三脏俱损，痰瘀互结，肺络痹阻日久而成本虚标实之证，属间质性肺疾病之中晚期患者，当补虚扶正为主，健脾、补肺、益肾三者不可偏废。刘教授认为对于中后期患者，补肺气是重点，健脾气是基础，益肾气是根本，兼以化痰活血通络，标本兼顾，故治法为补肺健脾、温肾纳气、化痰活血。选方以平喘固本汤合补肺汤加减，用药宜补虚勿过滋腻，以防滞脾碍胃，故加紫苏子、葶苈子、橘红、莱菔子理气化痰；加丹参、三棱、莪术活血通络，以求寓通于补，标本同治。

【作者简介】康桥，男，甘肃省诗词学会会员，甘肃省武术协会会员，西安永年杨式太极拳学会会员，中国武术六段。甘肃省中医药研究院主任医师。依崆峒山，傍泾河水。生桫椤塬，学哈尔滨。年逾五十，历经风霜。出身医科，偏爱诗文。弄情笔墨，习修武学。“兰马”拥趸，万步有约。运动达人，健康桥梁。曾在《散文选刊》《飞天》《视野》《家乡》《甘肃日报》《平凉日报》《甘肃农民报》《学习强国》等媒体发表散文数篇。