【名医堂】中医辨证验案三则

张某，男，53岁。

病史：患者于去年冬季发生两次心胸剧痛，每次约5分钟~6分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌。心电图提示为：外侧壁心肌缺血，曾用双嘧达莫、异山梨酯等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分钟多，胸部有恐闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润，脉沉，小滞。

辨证：心肾阻虚，血脉痹阻。

治宜：扶心、温肾、活血。

方药：方选真武汤加味。炮附子10克（先煎30分钟），茯苓15克，炒白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，丹参15克，当归10克，薤白10克，生姜6克。水煎服。

二诊：患者服药4剂后，胸闷减轻，夜尿减为2次。手足及脉舌症状同前。原方加桂枝6克，以促阳气达于四末。

三诊：患者服药10剂后，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方两天服1剂，如此服用半年。患者再次复诊时仅发作过1次心痛，服冠心苏合丸而缓解。

按语：胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”（《素问·调经论》）心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。据临床观察，胸痹患者寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增减，因人而异，用至30克者要先煎两小时，一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用，含此心肾之阳难以复原。

甘某，女，38岁。

病史：患者因胸闷、心悸，脉结代2年，加重月余来诊。面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代（早搏5~10次/分），舌体小、质嫩薄。查体：脉搏62次/分，血压105/60毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心律不齐，无病理性杂音，心电图提示：频发性室性早搏。此系心气不足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。

方药：炙甘草汤加味。炙甘草15克，党参15克，麦门冬15克，生地黄30克（先煎），阿胶10克（烊化），火麻仁10克，桂枝10克，大枣5枚（掰开），另加赤芍10克，苦参10克。水煎服。

二诊：服药10剂，胸闷、心悸减轻，结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山茱萸、橘红、石菖蒲等，服药月余，结脉、代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20余剂，结脉、代脉消失。

按语：胸痹病，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸，脉结代”的记载，笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常可于短期内见效，即使器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。

炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地黄、麦门冬），而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”（《岳美中医案集》）笔者体会，生地黄用至30克以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。

崔某，男，18岁。

病史：患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周入院治疗。2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，继之左膝关节肿痛。经用青霉素、泼尼松、阿司匹林、吲哚美辛等治疗，未见好转。入院前患者在某医院查左膝关节腔穿刺液，黄色混浊，李凡他试验（++），白细胞17100/mm3（立方毫米），多核48%，淋巴45%，单核5%，酸性2%，类风湿性因子强阳性，血沉52毫米/小时，以“急性类风湿关节炎”收入病房。查体温37摄氏度，恶风，汗出，口干喜饮，膝与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少滩，脉细数。

辨证：风湿热痹。

方药：加减木防己汤。防已20克，桂枝10克，石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，薏苡仁30克，苍术1克，黄柏10克。水煎服。

二诊：患者服药8剂，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛如故，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。上方增入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。

三诊：患者服药6剂，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。查血沉23毫米/小时，患者继服药7剂后，痊愈出院。

按语：本案系风湿热痹。吴鞠通在《温病条辨》中说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”考木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参四味组成。吴氏认为：“痹证总以宜气为主，郁则痹，宜则通也。”（《温病条辨·中焦篇》）遂取其原方辛温（桂枝）、辛凉（防己、石膏）合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节，组成加减木防已汤。阅《吴鞠通医案》一书，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤治疗。本案病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。笔者在临床中喜加二妙散清热祛湿。加青蒿以使热邪从里达外；萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。

（作者为全国名老中医）

统筹：刘旸

责编：张驰