中医论治便秘,虚实有别不可一概泻下

文 / 青年中医李铎
2021-02-10 09:22

便秘虽终因大肠传导失职所致,然影响其病变的原因甚多,临床表现亦各有所不同,故治法就不能一概攻下,应依据不同的病因和证候,选用不同的治疗方法。

《伤寒论》起始把便秘分为“阳结”与“阴结”,而后世又有所发挥。如张诘古说:“脏腑之秘,不可一概论,有虚秘,有风秘,有气秘,有冷秘,有热秘……”,张景岳认为“此五秘立名太繁琐,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也,不知此证之当辨者为二,则曰阴结、阳结而尽之矣。”他极力主张按仲景法,把便秘分为阳结和阴结两类。李东垣又强调了肾阴亏损在本病发病中的作用,《兰室秘藏》云:“肾主大便,大便难者,取足少阴。夫肾主五液,津液润则大便如常,若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便结燥”。沈金鳌同样强调“大便秘结,肾病也。”后来我们通常分为实秘、虚秘两大类。

实秘(阳结)是指胃肠燥热所致的大便秘结,可分为热秘与气秘两型。

★热秘——凡胃肠燥热而传导失职之便秘,即谓热秘。症见大便硬结,溲赤心烦,面赤身热,口干口臭,脘腹胀痛,舌质红,苔黄燥,脉滑数。

治宜清热润肠,本证若俱备阳明腑实证的主要症状即可用《伤寒论》诸承气汤或三黄汤(片)治疗,中病即止,后改用缓剂方,如麻子仁丸之类。若津液已伤,则需要加生地、元参、石斛。

★气秘——凡肝脾气郁,大肠传导失职之便秘,即谓气秘。症见大便秘结,欲解不得,嗳气频作,胸胁痞满,少腹胀痛,纳食减少,苔薄腻,脉弦。

治宜顺气导滞,方选六磨汤(沉香、乌药、槟榔、大黄、枳壳、人参)主之,此方多为芳香走窜之药,中病即止放伤正气。若气郁日久化火者,症见口苦咽干,苔黄,可加丹皮、栀子、龙胆草等。

虚秘(阴结)是指脾肾虚损所致的大便秘结。可分为气虚、阴虚、阳虚之便秘。

★气虚便秘——凡肺脾气虚,大肠传导无力之便秘,即谓气虚便秘。症见大便未必干硬,虽有便意而努挣乏力,甚则汗出短气,面色㿠白,便后神疲倦怠,舌淡苔白,脉沉无力。

治宜益气润肠,方选黄芪汤(生黄芪、鱼腥草、赤芍、丹皮、桔梗、瓜蒌、生大黄)化裁加减。若气虚明显者,可加党参、白术,以增补其气。

★阴虚便秘——凡干涩难出,津液亏少,大肠失润之便秘,即谓阴虚便秘。症见大便秘结,努挣难下,状如羊屎,眩晕心悸,饮不解渴,舌红苔黄燥或无苔,脉沉细。

治宜滋阴养血润燥,方选润肠丸合增液汤加减。若因血少阴虚而烦热,口干少津,可加元参、何首乌等。此证与实证热秘较为相似,临床时应该灵活掌握“急则治其标,缓则治其本”原则。

★阳虚便秘——凡脾肾阳虚,阴寒内结,大肠传导迟滞之便秘,即谓阳虚便秘。症见大便艰涩,小便清长,面色㿠白,四肢欠温,小腹冷痛,腰背酸冷,喜热畏寒,舌淡苔白,脉象沉迟。

治宜温阳通便,方选济川煎化裁加减,亦可选用半硫丸,以温通寒凝,而开闭结。

总之,治疗便秘必须分虚实,实证有燥热、气滞之便秘,虚证有气虚、阴虚、阳虚之不同。属燥热者宜清热攻下,气滞者宜顺气导滞;气虚者宜益气润肠,阴虚者宜养血润燥,阳虚者宜温阳通便。以上各种证型,临床上有时独见,有时并见,故治法也应灵活运用,如:气虚和阴虚、气虚和阳虚之便秘,往往可并见,临证宜根据偏虚的程度,分别采用益气养血、益气温阳等通便之法,不可一概攻下通便。

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