冬季是诊脉发现血瘀阴寒的最佳时机
脉诊是中医诊断过程中的重要手段，但有时病邪会在脉象上和我们“捉迷藏”，单纯依靠诊脉可能漏掉身体的某些信息。什么情况下会出现脉象被遮盖的现象？如何发现并解决这类问题？今天我们就以冬季脉象与隐藏病邪的关系为例，看看脉诊中的“掩盖现象”。
我们讲脉诊的应用，是因为脉诊在临床上可以为判定病证提供相当多的帮助。
但是，即使你脉诊极为熟练、精准度极高，也不可以放弃问诊、望诊、和腹诊，而仅仅凭脉诊来诊病。
为什么呢？
有的时候脉诊并不能完全地反映机体的状况。因为会存在强的脉形将弱的脉形掩盖掉、强的脉气将弱的脉气掩盖掉的情况。我们姑且把这种情况称之为脉象的掩盖现象。
季节气候对表里证的影响
这一种掩盖现象，在春夏会显得更加明显，而在秋冬季则影响不大。为什么呢？因为春夏人体气机偏于在外，秋冬人体气机偏于在里。气在里，脉就偏沉，在里的瘀血证就容易在脉象上显露出来。
下面举例说明。
2018年12月1号，这几天广州、深圳天气骤然变冷，但是相对还暖和，一件长袖完全没问题。就诊的患者，男性，42岁，很久以前有一段时间找我治疗多汗，服药有一定效果，但是总是反复。这次患者是因为肩膀痛发作来看的。诊脉左脉细，右脉沉濡弱，脉象如图98。舌淡白水滑。
《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》
脉沉濡弱，突然的肩膀痛，加上左脉细，当然首选桂枝芍药知母汤，加黄芪，取黄芪芍药桂枝汤之意。具体处方如下：桂枝15g，白芍12g，麻黄9g，生姜15g，白术20g，知母12g，防风15g，熟附子15g，炙甘草10g，黄芪20g，3剂。
3剂后，患者微信反馈肩膀仍然痛，还没有明显好转。我想想用方大方向无误，故加一味五味子以代替苦酒，补全黄芪芍药桂枝汤之意。
过几天患者复诊，肩膀不痛了，要求调理出汗的老毛病，诉上半身及头部受热以及吃热的东西就会出汗不已，伴有腰酸。复诊这天是2018年12月8号，天气骤然变冷，我已经穿上棉衣加羽绒了，患者就诊把脉，脉象顿时和以往不同，脉更偏沉更细，且双关脉都显现出涩偏实不通畅的情况，脉象如图99。
我顿时领悟，这是中焦瘀阻，水气不能下行。这个汗出是在阳虚、表虚，津液不固的情况下，还兼有中焦瘀阻，水血交换在中焦受阻。难怪这么的反复。
这个患者以前在夏天找我看过，主症是出汗多。夏季脉气外浮，当然这个在里的瘀血证在脉象上就被掩盖掉了，加之患者肥胖肉厚，腹部按之也没有明显的刺痛不适，腹诊也检查不出瘀血证来。而现在天气温度骤然下降，脉也跟随季节气温变化突然下沉，这在里的瘀滞，就顿时显露出来了。就像那鱼塘水位一变浅，里面的大鱼就无处藏身了。
于是在原来思路上加当归四逆汤和张锡纯活络效灵丹，祛除在里的寒瘀，针对这种天冷顿显关脉涩滞的脉象。患者吃药后反馈出汗多就明显好转了。
具体处方如下：黄芪30g，五味子10g，桂枝15g，细辛3g，当归10g，白芍15g，乳香5g，没药5g，茜草10g，杜仲20g，山茱萸20g，白术20g，熟附子9g，5剂。
不久前我在一个有胃癌家族病史的患者身上也看到了这种关脉沉涩实不畅的脉象，那个患者是以腹部时时悸动气冲、血压升高为主诉，用大剂量当归四逆汤加四逆汤取效。
冬季脉沉，隐藏在里的寒瘀等都会容易显露出来。所以，冬季也是诊治这类阴寒阴实证的最佳时候。当然，那些素有血燥的患者，也就更容易发病。冬天就是有的人浑身燥热，烦躁不能眠。因此啊，冬天的时候这血分的寒、血分的热、血分的瘀都显露出来了。黄连阿胶汤、当归四逆汤、吴茱萸汤等这些方子的使用机会顿时就多了起来。
冬季脉变沉，里病显露。这在很多患者身上都可以得到印证。
比如下面这个2018年12月9号的病例。患者，女性，30岁，以前以口干苦为主诉来看诊过，当时诊脉左关弦、寸偏沉，用的是张锡纯的思路，疏肝健脾升阳活血，如柴胡、白术、黄芪、乳香、没药等药。
这次天气骤冷，她是因为“失眠1周”就诊，伴有口干苦、胃纳差、大便硬。脉象浮取不足，沉取涩数，左关浮弱沉涩，脉象如图100。舌淡白。
左关脉沉涩，这是在这个冬季天气骤冷才出现的，以往给她看病，从来没有发现这个沉涩的脉象。这样子，对张锡纯的处方中使用乳香、没药的原因就很清楚了，这是血分的微微燥热和少阳的结气互结为患。清楚这个病机以后，我就用生地黄、茜草、牡丹皮代替了乳香、没药，去处理血分的瘀和微燥；用小柴胡去处理这少阳的结气，其中，人参正好处理表气的不足和干燥。
具体处方如下：柴胡15g，人参6g，姜半夏10g，赤芍10g，大枣10g，生姜10g，炙甘草6g，生地黄15g，茜草10g，牡丹皮6g，5剂。
患者后来反馈服药后睡眠好极了。
秋冬季节里证、阴证容易显露，而春夏季节里证、阴证容易被掩盖。同样的，春夏气机出阳出表，伴随水湿升腾，表位、阳位的机体缺陷受到冲击，就会显示矛盾，在脉象上相对冬季就更容易体现出这个缺陷来。都说“春夏养阳”，其实春夏就是给你调养机体阳位缺陷的时机。
比如，表虚的桂枝汤证，在小孩最多见，表现为脉濡缓而大，容易汗出，容易感冒。而容易出汗这个症状，一到秋冬天气变冷，就会明显的缓解，甚至消失。脉象到了秋冬，濡软大的脉象也会变得不明显了。
但是，你也不能因为患者冬季表虚的机体缺陷没有表现出来就断定患者没有表虚证，并且，即使患者素有表虚证，到了冬季，也不是治疗的最合适时机，至少，以“汗出恶风，脉缓”为使用指征的桂枝汤是不适合用的了。
所以，我们就知道，春夏治“阳病”，秋冬治疗“阴病”，这就是恰如其分了。
脉诊实用好书
除了季节带来的脉象遮盖之外，临床中常见的可能引起脉象遮盖的原因还有以下几点——
1.当正虚而邪盛的时候，正虚往往就会被掩盖掉了。
如何显露出正虚的本质？
2.在里的瘀血证常常会被掩盖掉。
作者后来是如何发现的？
3.负担过重，气不足而数，气虚被数脉掩盖。
作者是用哪张合方很快稳定患者病情的呢？
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