脉诊的定性、定位、定量、定势

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脉诊，首先用于疾病的诊断。脉诊乃四诊之一，是诊断疾病、判断疾病转归及预后的重要依据，历来为医家所重视。

或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而笔者认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，确与传统观点有差别。

笔者认为，望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。

医者看病，总是先望病人之神色形态，阅其气息音声，问其所苦，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的四个要素的判断，都起着重要作用。

中医的一个完整诊断，要有四个要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病势。

这四个要素可概括为“四定”，即定性、定位、定量、定势。

如患者喘息，性质为热，病位在肺，热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。

而病势如何体现呢？

热盛可伤津耗气，热盛可内传心包，可下传阳明，可烁液成痰等，要据脉明其病势，截断扭转，先安未受邪之地，防其传变。

具备这四个要素，才算是个完整的诊断，但还未必是个正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验，主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。

若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这四个要素中，脉诊一般起着重要的，甚至是决定性的作用。

01

定 性

关于疾病性质的判断，主要依据脉来判断，这在我国古代经典医籍中有很多记载。

例如，《伤寒论》140条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”

突出以脉为据。

《金匮》肺痿病篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”

《金匮》疟病篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”

类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。

据笔者50余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。

疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，可根据脉象以判断疾病的寒热虚实。

就一般规律而育，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。

尤其对一些危重、复杂的病人，或症状很少，缺少足够辨证依据的病人，或症状特多，令人无从着手的病人，都要依据脉诊来判断。

02

定 位

关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。

如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺。余皆仿此类推。

但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。

如一人后头痛四日，别无他症。随诊的实习学生以为外感，予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱经，沿经上灼而后头痛，用知柏地黄丸而愈。

对于脉诊的脏腑分布，小议如下：

一种说法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝肾，这种说法，临床不适用。

难道心肺的病变都在浮候，而不见于中候、沉候吗？肝肾的病变都在沉候，而不见于浮候、中候吗？

如病人喘而寸脉沉数，当知肺中蕴热，迫肺上逆而作喘。此证非于脉之浮候察得，而是于沉候诊知，何以言心肺之疾独于浮候诊之？

还有一种说法，以寸尺内外分候脏腑。寸口乃区区之地，细如麦杆，再过细地分为内外上下，难于掌握，且近于玄虚，临床也不这样用。

比较一致的意见，是以左右脉按寸关尺分布。左脉寸关尺分别为心、肝、肾；右脉寸关尺分别为肺、脾、命；心包在左寸；两尺有的认为都属肾。

关于腑的分配，胆在左关，胃在右关，膀胱在尺，诸家意见比较一致。大小肠的分布，分歧就比较大，约有三种意见，各执己见，令学者莫衷一是。

脏腑的分部，不宜过于机械刻板，不仅玄虚，也不适用。

笔者判断脏腑病位，根据寸候上焦病变，包括心、肺、心包及胸、颈、头部；关候中焦病变，包括脾、胃、肝、胆、上腹；尺以候下焦病变，包括肾、膀胱、大小肠、女子胞及下腹、腰、膝、足等。

至于判断属何脏何腑的病变，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。

如寸数，症状咳嗽，寸数为上焦有热，上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头，尚不能单凭脉以断；察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症状，结合寸数，可断为肺热。

若同为寸数，出现心烦不寐的症状，则可断为心经有热。

考之于《脉经》，即以寸关尺分主三焦，而没有机械地将寸关尺与脏腑硬行搭配。

《脉经》分别三关境界脉候所主曰：“寸主射（《增韵》：‘指物而取曰射。’‘射’引申为‘候’）上焦，出头及皮毛竟手（此句《备急千金要方》作‘头及皮毛竟手上部’。竟，作‘终’解）。关主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足。”

这种定位的方法，简单、实用、确切，没有故弄玄虚或呆板、繁琐的弊端。

03

定 量

关于疾病轻重程度，这是个既模糊又确切的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以利处方用药。

如肺热用石膏，究竟是用50g，还是10g，不明确病情的轻重，无法确定适当的药物及用量。

病重药轻不成，病轻药重也不成。疾病的轻重程度，也可以从脉上来判断。如脉数有热，越数实有力，热就越重，而数轻则热轻。

04

定 势

关于病势的判断，主要依据脉诊判断。

所谓病势，即疾病发展变化的趋势，这种趋势，无非是三种情况：一是逐渐好转；二是邪正相持；三是恶化，病情加重、传变，直至死亡。

疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化，这些变化，决定着疾病的转归和预后。

首先，在疾病过程中，病因是不断变化的。

例如，外感病中，开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥，由寒到热、到燥的改变，是由于病因的改变，病的性质亦随之而变。

这些改变，主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒，待寒邪化热，脉则转变为浮洪数，待伤阴化燥，脉又转为细数。

方药煎煮方法是直接影响方药疗效的重要因素。《伤寒论》对每一方剂的煎煮法都有具体要求，用水多少，煮取多少，先煮后煮，方后注中皆有规定，这些内容是有其实际意义的。惜乎后世学者在研究《伤寒论》时，对此多有忽略。笔者对此作了一些尝试性的研究，作为此文。

一、两个特殊的时间单位

1、升蒸

《伤寒论》虽然没有直接说明各方煮药时间的长短，但方后注规定了以水若干煮取若干，这实际上正是对煮药时间长短的规定。

一般而言，在环境温度和湿度，以及煮药容器的质量和容积基本相同或相近的条件下，以一定强度的火力将等量沸腾的水继续加热至完全蒸发，所用的时间是基本一致的。

《伤寒论》煮药多用微火，第12条方后注规定桂枝汤煮以微火，这是适合其他诸方的普遍性要求；《千金要方》也说过：“凡煮汤，用微火，令小沸。”因而可以认为，《伤寒论》煮药时间1升水完全蒸发所用的时间是大致相同的。

为了研究的方便，笔者将这样长短的一段时间作为一个时间单位，名之曰“升蒸”。

根据吴承洛《中国度量衡史》，汉之1升折合今日之198mL。笔者做了一个简单的试验，将600mL-1800mL(约3-6升）不同量的沸水以中等强度的火力继续加热蒸发，计算每1升水的平均蒸发时间，结果约为15min。根据这一结果，1升蒸约等于15min。

2、沸

煮药过程中，当水烧开时，药液沸而腾起。由于是微火煮药，药液仅有小沸，一阵沸腾后，药液温度稍有降低，液面又归于相对平静，这一过程就是仲景所说的1“沸”。继续加热，则出现2沸、3沸……。1沸时间有多长，这要视室温、火力、药材量、容器的口径及其质地等因素而定。笔者根据实际情况，粗略估计1沸大约30s。

本文所言“升蒸”和“沸”都是以药液开始沸腾时为起点计算。

在药物浸泡和煎煮过程中，有一定量的水浸入药材中，由于药材质地的不同以及方剂药材总重量不同，每一方剂药材中的浸入水量也不同，对此较难掌握，故本研究对此全部忽略不计。

在《伤寒论》中，大黄黄连泻心汤以及附子泻心汤中的三黄用麻沸汤“渍之须臾”。一般将“须臾”解释为“很短的时间”，但这不很精确，数分钟时间很短，十数分钟时间亦很短，甚至数十分钟时间也不算很长。《梵典》所谓“一日一夜三十须臾”，没有依据说此“须臾”即是彼“须臾”。笔者以为，须臾或许相当于10min左右的时间。

二、《伤寒论》煮药时间一般情况

(1)《伤寒论》载方114首(缺土瓜根及禹余粮丸2首)，如果将半夏散及汤和理中丸(汤)分开来计算，则现存方剂包括汤剂100首，丸剂5首，散剂7首，润导剂2首。汤剂皆需煮药，丸剂和散剂中抵挡丸、大陷胸丸、瓜蒂散也需煮药，四逆散有1法亦需煮药。

(2)《伤寒论》方煮药时间最长者为炙甘草汤，用时12升蒸，约180min。最短者当为半夏汤、抵当丸和苦酒汤，用时不足1升蒸(15min)。半夏汤和苦酒汤的煮药时间为3沸，从沸腾起计算，大约只有1.5min；抵当丸煮药时间约为0.3升蒸(4分半)。多数方剂煮药时间为2-5升蒸(30-75min)，合计为68首。

(3)大抵生药量大者加水量大，其煮药时间相应较长，如麻黄升麻汤用水1斗，煮取3升，用时7升蒸(105min)；当归四逆加吴茱萸生姜汤用水12升，煮取5升，用时7升蒸；厚朴生姜半夏甘草人参汤用水1斗，煮取3升，用时7升蒸。生药量小者加水量少，其煮药时间相应较短，如栀子汤类、甘草汤、桔梗汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤等，其煮药时间都不过1.5-2升蒸(22-30min)。

(4)桂枝新加汤煮9升蒸，约135min，炙甘草汤煮12升蒸，约180min，这或许说明补益药的煮药时间宜长。《千金要方》说：“补汤欲熟，多水而少取汁。”有人认为，炙甘草汤用清酒7升，久久煮之，使宜于虚弱人服用。

三、若干先煮药物的煮药时间及其意义

1、麻黄

以麻黄汤为例：“以水9升，先煮麻黄减2升，去上沫，内诸药，煮取2升半。”除加热至沸的时间外，在入其他3味药物之前，麻黄煎煮用时2升蒸，约30min。

《千金要方》云：“凡麻黄，去节，先别煮三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦。”笔者在临床观察到，麻黄有一定的中枢兴奋作用，服后有令人心烦不寐的可能。根据古人经验，用先煮去沫的方法可消除或减轻这一作用。《伤寒论》要求麻黄先煮去上沫，大概与此有关。

根据《千金要方》所述，麻黄仅先煮3沸，即可有效地消除其致烦作用。

但在《伤寒论》里，麻黄只有在桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子甘草汤6方中先煮1-2沸，去上沫；而在麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄附子细辛汤6方中都是先煮2升蒸，时间较长。

为什么同是先煮麻黄，时间长短却有如此差别？笔者注意到，麻黄汤6方所主之证表寒较重，因而要求方剂具有较强的发汗作用。

与此相比，《伤寒论》用桂枝麻黄各半汤等6方皆不欲多发汗，仅仅是小发汗或微发汗，甚至不发汗。

由此看来，麻黄先煮时间长短似乎与对方剂发汗之力的要求有关。笔者通过对麻黄的煎煮实验观察到，煮麻黄时，液面泡沫随煮药时间延长而增多，在30min以内，上沫旋去旋生，因而煮药时间越长，去沫也就越充分。由此推测，麻黄上沫对麻黄发汗之力可能有抑制作用。多煮则上沫去之多，麻黄发汗力转强;少煮则上沫去之少，麻黄发汗力则较弱。

麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤的煎煮法似乎更能说明这个问题：前者欲发汗散寒，故麻黄先煮2升蒸；后者但欲“微发汗”，故麻黄仅先煮2沸。此外，麻黄发汗作用的强弱也与其总煮药时间相关，它在麻黄汤中煮6.5升蒸，在大青龙汤中煮6升蒸，在小青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄附子细辛汤中煮药时间皆为7升蒸。而其他6方，除麻黄升麻汤煮药时间为7升蒸外（此方生药材量较大)，总煮药时间只有3-4升蒸。按照一般的认识，发汗药的煎煮时间不宜过长，但适当延长麻黄的煮药时间，其发汗作用相应增强，这是值得注意的。

2、葛根

仲景用葛根也是先煮。以葛根汤为例：“以水1斗，先煮麻黄、葛根减6升，去白沫，内诸药，煮取3升。”本方麻黄与葛根煮药时间前后累计约为7升蒸，折合105min。而桂枝等物煮药时间较短，仅1升蒸，约15min。

从现代研究结果来看，桂枝、生姜含有挥发油，在发汗解表方中不宜久煮，所以《伤寒论》规定的煮药方法是有道理的。

对本方的煮药法，我们也可以理解为桂枝和生姜等物后下。桂枝人参汤中桂枝后下，仅煮2升蒸，即是较好的佐证和说明。

至于葛根先煮是何道理，目前还不甚清楚。有人解释说，葛根先煮，不但葛根中的淀粉能防止麻黄碱的挥发，增加退热解表作用，而且葛根黄酮又能拮抗麻黄碱交感性血管收缩作用，减少麻黄的毒性。但这种观点不能解释葛根黄芩黄连汤和桂枝加葛根汤，斯二方中葛根先煮，方中并无麻黄。笔者认为，与麻黄一样，葛根先煮可能主要也是为了增强其发汗解表和升津作用。

3、大黄

在《伤寒论》用大黄的诸方中，大黄有先煮者，亦有后煮者。关于大黄煮药时间长短的意义，应当将用大黄的诸方进行对比来看。

在大陷胸汤中，大黄先煮，前后合计用时4升蒸，约60min。而在调胃承气汤中，大黄煮2升蒸，小承气汤中煮2.8升蒸，大承气汤中煮3升蒸，抵挡汤中煮2升蒸。

现代药理研究表明，煮药能破坏大黄的蒽醌类物质。当煮药时间延长时，药液中蒽醌类成分逐渐减少，而大黄鞣质的成分逐渐提高。蒽醌类物质为大黄致泻的主要成分，大黄鞣质却有收涩止泻下作用强。由此看来，如果仅就煮药时间而论，《伤寒论》用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤(此3方大黄用量俱为4两)和抵挡汤(大黄用量3两)，旨在泻下通腑。在大陷胸汤(大黄6两)和桃核承气汤（大黄4两）中，大黄的煮药时间分别为4升蒸和4.5升蒸，其旨可能主要在于泻水和逐瘀，并不欲大泻下。

柴胡加龙骨牡蛎汤大黄后下，仅煮1-2沸。这是因为，其一，邪气弥漫三焦，其人谵语烦惊，必须泻下；其二，方中有龙、牡之收涩;其三，大黄仅用2两，如若多煮，可能难以达到泄邪目的。

4、茵陈

茵陈蒿在《伤寒论》中仅用于茵陈蒿汤：“以水1斗2升，先煮茵陈减6升，内二味，煮取3升。”茵陈蒿先煮约6升蒸(90min)，后又与其它药物一起煮3升蒸，合为9升蒸，约135min，煮药时间甚长。现代药理研究表明，茵陈的有效利胆成分为水溶性及醇溶性物质，茵陈亦含挥发油，挥发油刺激胃肠粘膜，有副作用，故先煎以挥去之。另一方面，先煮能使茵陈的利胆有效成分充分析出。笔者注意到，今之用茵陈蒿汤者，很少嘱人如此煮药。

5、茯苓

在茯苓桂枝甘草大枣汤中，“以甘澜水1斗，先煮茯苓减2升，内诸药，煮取3升。”茯苓前后煮约7升蒸。此种煮法，可能主要是为了充分提取茯苓的有效成分，全方煮药时间较长，可能是为了不助水邪。

6、瓜蒌实

在小陷胸汤中，“以水6升，先煮瓜蒌取3升，去滓，内诸药，煮取2升。”先煮瓜蒌用时3升蒸，约45min，取瓜蒌汤煮黄连与半夏二物。黄连与半夏仅煮1升蒸，这是临床应用此方应该注意的事项。

四、关于附子的煮药时间

《伤寒论》用附子有生用与炮用之别，生者主要用于急救回阳；炮者，小剂量用于温经复阳，大剂量则用于散寒湿而止痛。

细看《伤寒论》附子的煮药时间，我们会发现一个耐人寻味的现象：凡用生附子诸方，其煮药时间皆短：如干姜附子汤2升蒸；四逆汤1.8升蒸；茯苓四逆汤2升蒸；通脉四逆汤1.8升蒸，通脉四逆汤加猪胆汁汤1.8升蒸；白通汤2升蒸，白通加猪胆汁汤2升蒸。而用熟附子诸方，其煮药时间相对较长：如附子汤5升蒸；真武汤5升蒸；桂枝加附子汤4升蒸；桂枝去芍药加附子汤4升蒸；甘草附子汤3升蒸，而桂枝附子汤和白术附子汤(去桂加白术汤)俱为4升蒸。

附：中药煎煮方法

中药汤剂是最为常用的一种制剂形式，汤剂质量的优劣直接关系到临床的治疗效果，因此我们必须掌握中药汤剂的正确煎煮方法，从而最大限度发挥其治疗效果。在家庭煎煮中药过程中必须注意以下几个方面的问题。

煎煮器具：煎药最好的器具是砂锅。砂锅属于陶器，陶器具有导热均匀，化学性质稳定，不易与药物成分发生化学变化，并有保暖的特点，是煎煮中药的最佳选择。若无陶器，可用白色的搪瓷器皿和铝锅代替。但切忌用铜、铁、锡等制成的器具。

煎前浸润：煎前用清水浸泡，有利于有效成分的煎出。前浸泡时间以 30～60分钟为宜，以种子、果实、根为主的药浸泡时间60分钟。浸泡用水，以常温或温水 （25℃～50℃）为宜，切忌用沸水。

入药方法：一般药物可以同时入煎，但部分药物因其性质、性能及临床用途不同，所需煎煮时间不同。有的还需作特殊处理，甚至同一药物因煎煮时间不同，其性能与临床应用也存在差异。所以，煎制汤剂还应讲究入药方法。

先煎：先煎的目的是为了增加药物的溶解度，降低药物的毒性，充分发挥疗效。以下三种情况需要先煎：①矿石类：贝壳类、角甲类药物，生石膏、寒水石、赤石脂、灵磁石、代赭石、牡蛎、石决明、珍珠母、海蛤壳、瓦楞子、龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、龙齿、鳖甲等，可打碎先煎30分钟。②有毒的药物：如乌头、附子、商陆等等，要先煎1～2小时，先煎、久煎能达到减毒或去毒的目的。③某些植物药：如天竺黄、火麻仁、石斛、只有先煎才有效。

后下：花、叶类以及部分根茎类等药因其有效成分煎煮时容易挥散或破坏而不耐煎煮者宜后下，目的是为了减少挥发油的损耗，有效成分免于分解破坏。以下药物需要后下：①气味芳香，含挥发油多的药物，如薄荷、藿香、木香、豆蔻、砂仁、草豆蔻、檀香、降香、沉香、青蒿、细辛等等均应后下，一般在中药汤剂煎好前5～10分入药即可。②不宜久煎的药物，如钩藤、杏仁、大黄、番泻叶等应后下。

包煎：将某种药用纱布包起来，再和其他药一起煎。须要包煎的主要有三类药物，一是细小种子类药物，如车前子、葶苈子、青葙子等，煎药时特别粘腻，如不包煎，容易粘锅，药汁也不容易滤除：二是有些药物如蒲黄、青黛、海金沙、灶心土等，煎时容易溢出或沉淀，需要包起来煎煮；三是有些有绒毛的药物，如旋覆花、枇杷叶等，如不包煎，煎煮后不易滤除，服后会刺激咽喉，引起咳嗽、呕吐等副作用。如一些名贵中药如人参、西洋参、虫草、鹿茸等宜单煎或研细冲服，否则易造成浪费。

烊化：胶质药物如鹿角胶、阿胶等，不宜与其他一般药共煎，需要另放入容器内隔水炖化，或以少量水煮化，再兑入其他药物同服。煎汤代水一般体积庞大吸水量较大的药物如丝瓜络、灶心土、金钱草、糯稻根等先宜与水煎煮，将所得的药汁去滓后再煎他药。

溶化：如芒硝、玄明粉等亦可溶化冲入汤剂中应用。生汁兑入如鲜生地汁、生藕节、梨汁、韭菜汁、姜汁、白茅根汁、竹沥等，不宜入煎可兑入煮好的汤剂中服用。

合药冲服：某些贵重的药物有效成分不在水中溶解的或加热后某些有效成分易分解的药物，如人参粉、牛黄粉、羚羊粉、三七粉、麝香粉、全蝎粉、肉桂粉、甘遂粉等，将药末合于已煎好的煎剂中搅拌后服。

煎煮用水：以新鲜清洁的自来水、河水、湖水、泉水为宜。煎水用量：一般用水量为将草木药加压后，液面没过饮片两横指（约2厘米）为宜。其中，芳香易挥发及质地疏松的药物，可以只淹没药物为度；质地坚硬黏稠需久煎的药物，加水量可略多一些。科学化加水量：第一煎加水量=方中各药物总量（克）+150毫升+服用量（成人服用量为150~300毫升）。第二煎加水量：服用量+200毫升。

火候与时间：一般在未沸时用大火（武火），沸后用小火保持微沸状态（文火），以免药汁溢出或过快熬干以免药汁溢出或过快熬干。煎煮时间应根据药物性质而定，解表药第一煎煮沸后10～15分钟，第二煎煮沸后5～10分钟；滋补药第一煎煮沸后40～60分钟，第二煎煮沸后30～40分钟；其他类药物，第一煎煮沸后20～30分钟，第二煎煮沸后15～25分钟。有先煎药需先煎10～30分钟，后下药应在最后5～10分钟入锅。

煎煮次数：一般来说，一剂药可煎三次，最少应煎两次。因为煎药时药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中，然后再扩散到药材外部的水液中。到药材内外溶液的浓度达到平衡时，因渗透压平衡，有效成分就不再溶出了。这时，只有将药液滤出，重新加水煎煮，有效成分才能继续溶出。为了充分利用药材，避免浪费，一剂药最好煎煮两次或三次。

绞渣取汁：药液滤出后，应将药渣放人双层纱布中包好，待稍凉后，加压绞取药渣所吸附的药液，最后把药渣扔掉。实验表明，从绞取的药液中，可得到大量有效成分，约相当于原方剂量的1／3。尤其是一些遇高热药效降低，损失或不宜久煎的药物，药渣中所含有效成分比例更高。如此，则能增加中药的溶出率，提高疗效