闻诊之听声音
大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习闻诊中的听声音。当然从字意上讲，所有的闻诊都是在听声音。不过，咱们今天讲的听声音呢，是特指病人说话的声音。
上次课我们已经讲过，健康人说话的声音应该是发声自然、音调和畅，刚柔相济。那么病变的声音又是怎样的呢？首先我们来复习一下中医对声音的分类和概括，也就是所谓的五音和五声的概念。五音是指角征宫商羽，五声呢，就是呼笑歌哭呻。五音和五声都分别归属于五行，因此也就可以与五脏相对应。
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以五音为例，角音为木，与肝相应；征音为火，与心相应；宫音属土，与脾相应，商音属金，与肺相应；羽音属水，与肾相应。这样，五音就可以影响相应的脏腑，也可以反映相应脏腑的功能变化，以及与脏腑相关的情志变化。因此，情志的改变，也会引起人声的改变，而与五音、五声相合。比如荆柯刺秦，易水送别的时候，他的朋友高渐离就是“为慷慨羽声”。羽声为水，其声高亢清细，就很适合表达这种激愤的心情。那如果是要表达悲伤的情绪呢？可能用商音就比较好，比如刘禹锡就吟诵过“清商一来秋日晓”。
五声也是这样，呼笑歌哭呻，分别与肝心脾肺肾相对应。比如呼为肝声，所以肝病多喜呼，这个呼，不是呼吸的呼，而是长啸的意思，基本上有点类似于大声喊。所以满江红里有“怒发冲冠凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，抑天长啸，壮情激烈”的句子，王维也有“独坐幽篁里，弹琴复长啸”的诗句，这都是借长啸一舒肝气的例子。当然，若是一啸之后，肝气得舒，块垒尽消，那自然是很好，很舒服。但如果一啸再啸，始终不能一解郁结，那就说明是肝有病了。
而笑呢，属心，所以大笑则伤心，能使心气涣散。若是不自主的嘻笑不休，这往往说明是心有病，或者是痰火扰心，比如范进中举以后的那个表现，或者是心火上炎，或者是心阴不足，虚火扰动。其余五声也大略如是。但现在临床上用的确实不多，可能相对来说，还是呼笑哭这三个临床用于指导辨证多一些。但是基于五声之变以辨证愈病的报道还是时有见之，关键在于在看病的时候，医生能不能想到这一点。
除了五音、五声的变化之外，声音还有音哑、失音、或声高而亢，或声低而微，或息粗，或鼾重等等病理表现，我们一个个来看。
音哑是指发声嘶哑，严重者完全不能发音，那就不止是音哑，而是失音了。所以音哑和失音这两个症状，病机是类似的，主要在于轻重程度的区别。应该说两个症状都可以从虚实两个方面来辨析。如果是实证，一般责之于肺，称做金实不鸣。意思是说这种情况就好比钟的内腔如果被堵住了，就难以发出声音的意思。堵住钟的当然是各种邪气，肺主音声，往往是邪气犯肺，就会引起这种金实不鸣。那么主要有哪些邪气呢？以外感而言，有风寒或风热之邪；内伤而言，则有痰浊壅滞。邪气留于肺，就导致肺气不宣，清肃失职，出现单哑或失音。这种音哑失音一般起病较急，病程较短，还伴有其它一些风寒、风热或痰浊的见症。
反之，如果是起病缓而病程长的，就往往是虚证。虚证的音哑失音主要责之于肺肾二脏，此二脏精气内伤，阴精不足，则虚火内生，灼伤肺络，声音难出。这也有个说法，叫“金破不鸣”，与前面实证的”金实不鸣“相对应。
除了上面讲的虚实两种情况，我们日常更常体验到的音哑失音可能是用力喊，大声叫引起的，这种情况的病机主要也是气阴耗伤。一般来说静养一下，用点益气养阴的药就可以了。还有一个特殊情况是妊娠失音。是指在怀孕妊娠以后出现的声音嘶哑或失音，这是因为胞胎居于子处，阻碍了肾中精气不承喉咽，咽喉失养引起的。不严重的话，只需要等到分娩之后，自已就好了。严重时也需要用药，主要还是滋养肺肾之阴。
再来看声音的高亢和低沉。发声高亢而有力的，多半是实证，这种情况他的声音往往是前轻后重的，越讲越有力，越讲越起劲，这是实证、热证。那反之，如果是发声低微细弱的，声音断断续续的，轻轻柔柔的，就多半是虚证。这种情况呀，他说话的声音是越说越小，前重后轻。你看我读书的时候，人称speaker，那时候就是越说越响，那是体质壮实的表现。现在呢？经常长时间的说话，上门诊，小声地说一天，上课，大声地说一天，有时候，甚至一天上12节课，早中晚都有，连着上，结果伤了气阴了，老是音哑。说话呢，也是越说越低。所以老有同学说，老师，您每句话的后几个字儿，我老听不清。这不就是虚证吗？这些个，就是对说话声音的辨析。还有人说话，很重浊，嗡声嗡气的，可能还伴有鼻塞，这往往是外感风寒湿诸邪，肺气不宣引起的。
还有一种常见的声音异常呢，就是睡觉的时候打鼾，这个是气道不利引起的，不一定都是病态。但如果长期打鼾，甚至影响睡眠，那就是一种病态了。肺主气，司呼吸，打鼾，正是肺系壅滞不通，气道不畅引起的，所以往往责之于肺。或者是痰火闭肺，或者是痰湿壅肺，或者是外邪束肺，都可以引起鼾症。痰热闭肺，那当然是个实证，所以鼾声响而如雷，喉间往往是气粗痰鸣，晚上睡觉也不安稳，白天常常就容易感到胸胁憋闷，甚至鼻子里呼出的气都感到热乎乎的，我们叫鼻息灼热。我们刚学过望舌，那大家想想，这样一个痰热闭肺的病人，他的舌象应该是怎样的呢？对，舌质就一定是红的，老的，舌苔就应该是黄腻的。脉象应该是滑数的，具体的我们在学脉诊的时候再讲。
如果是外邪束肺而导致肺气不宣呢？这也是实证，所以鼾声也是响亮的。但是因为有外邪袭肺，所以还会有鼻塞流涕，咽喉堵闷或咽痒、咽痛，咳嗽等症。那舌象呢？舌质是淡暗，暗还是气血郁遏的表现，苔是薄白的，脉是浮的，浮主表嘛。那么如果是痰湿阻滞引起的呢？脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿重，多半是脾虚不运的后果，所以就有脾虚的见症，腹胀、纳呆、脘痞、便溏，那么他的鼾声就没有前两个实证那么响亮，而是有一种沉闷的感觉。舌象呢？脾气不足，所以舌质淡，痰湿内盛，所以舌体胖，边上还往往有齿痕。内有痰湿，所以苔腻，没有热象，所以苔色是白的。脉呢，就是滑的，软的，缓的，或者是兼有细弱。
除上这些鼾证以外呢，还有特殊的鼾证，那就是卒然昏仆，昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿，这是中风入脏的危证。与前面讲的打鼾又有不一样。
好的，关于常见的声音异常，我们就讲到这里。实际上，异常的声音在临床上还有很多其它的表现，比如小儿的夜啼，患者的呻吟、惊呼等等，大家可以根据中医理论加以分析，或者是参照一些更为专业、细致的书籍，我们就不一一细述了。