经方72：白虎加桂枝汤｜白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节

白虎汤用药

此方出自金匮要略之疟病篇，为经典的治疗温疟病之专方。

其用药组成、剂量及煎服方法如下：

知母六两，甘草二两，炙，石膏一斤，粳米二合，桂枝去皮，三两。

右剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。温服，汗出愈。

用药说明：

其中粳米之用量：此方既名白虎加桂枝汤，则主方为白虎汤，但白虎汤中粳米用量为六合，此方为二合。我们以六合计算。

根据实际称重，一升粳米约重180克，则一合为18克。六合为108克，按7两计算。

白虎加桂枝汤推荐量（克）：

原方原量：知母90，炙甘草30，石膏240，粳米105，桂枝45。

常规标准量：知母18，炙甘草6，石膏48，粳米21，桂枝9。

桂枝

经方中医程医生说明：

1.释名：

此方为白虎汤中加一味桂枝，为其方证为方兼证，故组成为方加药。

2.方证：

此方出自金匮要略疟病篇，在伤寒杂病论一书中，只此一条，原文为：温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

疟蚊

分析此方证：

主病——温疟。

病症——其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕。

此条文可讨论之处，主要是为什么“身无寒但热”而“其脉如平”。对于这个问题，杨大发先生认为：“其脉如平”，这和疟病典型脉象有区别。“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒”，弦是疟病常脉。如果说弦脉是疟病发作时的脉象，那么，“其脉如平”或许就是疟病发作过后处于间歇期的脉象。再联系经文“但热”来看，又让人生疑。如果发热，则其人应该心跳加快而表现脉数。通常体温每升高1度，脉搏增加l0次。此条有发热，但脉象表现却不符合常理。是否发热不高，对脉象影响不大？另外，既然“其脉如平”，没有特征性，作者又为什么费工夫刻在竹简上呢？或许，“其脉如平”这四个字的真正目的是点出了与相关方证鉴别的眼目。白虎汤证脉滑、白虎加人参汤证脉洪大，而脉象不滑、不洪大，则要考虑到本方证。

3.药证：

此方以白虎汤为底方，加味药为桂枝。

在不同的版本中，对于方中的桂枝的记载是不同的。有的写作“桂”，有的写作“桂枝”，还有的写作“桂心”，如千金、外台等书。

那到底伤寒论中的桂枝是什么呢？经医家实践，虽然桂枝、桂心为同一物质，都治冲逆之症。但桂心味厚，桂枝味薄。所以，冲逆而有表证者宜桂枝，冲逆而下焦寒者宜桂心。根据本方方证中有“骨节疼烦”之表证，应为桂枝。

4.病证：

从以上分析，虽然此方为经典治疗温疟之专方，方证如上。但根据以方测证，以药测证来分析，此方在临床应按如下应用：

应用目标：白虎汤方证加桂枝药证之表现者。

中医——发热，或身无寒但热，口渴。骨节烦痛，恶风，汗出不解，上逆而呕。

西医——风湿热、风湿性关节炎（活动期）、类风关。以及疟疾、肺炎、乙脑等。

5.人证：

经医家临床观察经验，本方证多见于桂枝体质，也就是形体偏于白瘦文弱者。因此，本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者。

6.组成及煎服方法说明：

根据上面对于本方组成、用量及煎服方法可知，此方几点需要注意者：

一是其中粳米的用量，上面己有分析。

二是“右剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。”这样的做法，相当于煮散。这基本是宋朝时的中医煎服方法。

三是方后注明“温服，汗出愈。”——疟疾本就有汗出，此处为什么还要提汗出愈呢？

对于这个问题，可以参看千金要方一书中白虎加桂汤的记载：主治为“有温疟者，其脉平，无寒时，病六七日，但见热也，其候骨节疼烦，时呕，朝发暮解，暮发朝解，名温疟。”其方为：石膏一斤、知母六两、甘草二两、粳米六合。以水一斗二升，煮米烂，去滓，加桂心三两，煎取三升。分三服，覆令汗，先寒发热汗出者愈。

对于方后的汗出愈的解释，陆渊雷是这样说的：尤奇妙者，服汤后，振寒发热，大汗出而愈。盖温疟本无寒，服药反先寒，则为瞑眩，瞑眩斯病愈矣。