【以案说医】邓铁涛：辨证论治，随证加减，配合熏洗治疗血栓闭塞性脉管炎
邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
符某，女，时年35岁，北京华侨饭店电话员。1977年8月初诊。
01 【发病过程】
患者有足膝受寒史，觉两小腿疼痛，左腿尤甚，疼痛逐渐加剧，左侧足踝部上下均有肿胀，肤色暗褐，逐渐回复，经北京第六医院检查，确诊为血栓闭塞性脉管炎。
02 【首诊证候】
患者已卧床月余，不能起床活动，症见左侧下肢肿胀，疼痛剧烈，每夜哭泣，夜不成眠，并有明显腓肠肌发硬，小腿下部及足背按之深陷，局部皮肤光亮而色紫黯，足背动脉不能触及，趾冷掣痛、以大脚趾为尤甚，且色紫黯，面色苍白，舌质胖嫩，色黯，苔薄白，脉细弱。
03 【辨证论治】
患者证属寒伤肢络，脉道闭阻，血气壅滞为患，病名脱疽。治以益血祛瘀，通络定痛为主。
内服方：丹参30克，当归15克，乳香6克（后下），没药6克（后下），桑寄生30克，生地15克，桃仁9克，白芍15克，鸡血藤30克，牛膝12克，川芎9克，茜草根9克，炙甘草9克。
外洗方：豨莶草60克，银花藤30克，川芎6克，艾叶15克，羌活、独活、水蛭、虻虫各9克。另加生葱、酒醋各30克，共煎熏洗。
04 【随诊过程】
1977年12月26日，以上方加减治疗月余，腿肿逐渐见消，痛渐止，能安睡，能扶杖行走，但数九以来，于天气太冷时下肢痛胀时有小发作，舌质微黯，脉如前。足背动脉仍未能触及，治以活血定痛解毒为主。
内服方：丹参18克，归尾9克，赤芍、白芍各9克，银花18克，川芎9克，牛膝12克，红花6克，茜根9克，肉桂5克，没药9克，玄参30克，生、炙甘草各6克。
外洗方：玄参15克，银花藤30克，肉桂9克，川芎18克，羌活、独活各9克，泽兰12克，共煎熏洗。
1978年4月10日，以上方加减治疗3个月余，诸症有继续好转，足肿全消，肤色紫黯已退，左足背动脉可触及，患者开始户外活动，舌质正常，脉仍较沉细。治以温经养血，活血通络为主，方用阳和汤加减。
内服方：丹参15克，当归9克，桂枝9克，熟地9克，白芥子3克，鹿角胶（烊化）9克，炮姜炭3克，牛膝15克，玄参15克，麻黄3克，川芎12克，鸡血藤9克。
外治方大致同前，隔日一洗。
患者自第三季度起，基本上两天服一剂药，于1978年9月恢复上半班，后停用外治方，以下方收功：生黄芪24克，当归、丹参、赤芍、白芍、桂枝、川芎、生甘草各9克，桃仁6克，玄参18克，鸡血藤12克。
后经追访，患者已获痊愈，并于1979年下半年起上全班，迄今未见复发，行动完全正常。
血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。中医称之为脱疽，此病好发于青壮年男子，或老年人，我国北方较南方多见。本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
此例患者有足膝受寒史，初诊时左侧下肢肿胀，皮肤光亮而色紫黯，足背以下疼痛，趾痛尤剧，趺阳脉（足背动脉）完全不能触及。病理上以瘀阻脉络为突出矛盾，故用丹参、桃仁、川芎、鸡血藤、茜草根等祛瘀通络为主，当归、生地、白芍、牛膝、甘草以养血、止痛，扶正为辅，因患者小腿发硬，故重用桑寄生，取其和血脉，疏筋络，兼以益血之功。
外治方用虫类药合川芎以通血气之闭，荆芥、羌活、独活、豨莶草、艾叶等以祛除风湿，兼以温通血脉，由于足肿、血气闭阻，防其酿毒溃腐，故加银花藤以解毒消肿。
经治月余，足肿渐消，然下肢痛胀时有发作，趺阳脉仍不能触及，说明脉道仍有瘀滞，治宗前法，以活血定痛为大法，兼用玄参、银花、肉桂等以解毒温经，外洗方方义与内服方大致相同，加入玄参、银花、肉桂等解毒温经之品，冀其消瘀定痛。外洗能直接作用于局部，不可轻视。
以上方加减又3月余，诸证悉缓，足肿全消，跌阳脉已可触及，考虑到患者起病于受寒，且居处潮湿，证见下肢怕冷，脉较沉细，故以温经养血、活血通络为法，方用阳和汤加减。阳和汤主治一切阴疽、流注、或有用以治疗贴骨疽（骨结核）、鹤膝风和脱疽者，功能温阳补血，散寒通滞。故以阳和汤原方去甘草加丹参、当归、川芎、鸡血藤以加强逐瘀、益血作用，牛膝、玄参为佐。最后以养营益气活血收功。
本例患者整天坐着工作，又不喜欢活动，体质本虚，因寒邪凝滞血脉而发病，攻补兼施，病虽重但幸免手术治疗，故特为介绍，仅供读者参考。
