中医学习札记（5）：肝

肝位于腹部，横膈之下，右胁下而偏左。与胆、目、筋、爪等构成肝系统。主疏泄、藏喜条达而恶抑郁，体阴用阳。在五行属木，为阴中之阳。肝与四时之春相应

（一）肝的解剖形态

1．肝的解剖位置：“肝居膈下上着脊之九椎下”（《医宗必读·改正内景脏腑图》），“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前，并胃贯脊之第九椎”（《十四经发挥》）。

肝位于腹部，横膈之下，右胁下而稍偏左。中医学已正确地认识到了肝脏的部位是在右胁下右肾之前而稍偏,需要指出的是，在中医学中还有“肝左肺右”之说。它始见于《内经》，“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》）。

为什么左肝右肺呢?

因左右为阴阳之道路，人生之气，阳从左升，阴从右降。肝属木，应春，位居东方，为阳生之始，主生主升；肺属金，应秋，位居西方，为阴藏之初，主杀、主降。左为阳升，右为阴降。故肝体居右，而其气自左而升；肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发，肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。可见“左肝右肺”不是指解剖部位而言，而是指其功能特点而言。

2．肝的形态结构：肝为分叶脏器，左右分叶，其色紫赤。中医文献虽有记载，但有许多不确切之处，《难经》有“独有两叶”和“左三叶、右四叶，共七叶”之异。杨上善认为：“肝者，据大叶言之，则是两叶也。若据小叶言之，则多叶矣”（《难经集注》）。杨氏的描述，接近于肝的表面分叶为左右两叶，内部分叶计五叶的解剖实证。

【西医正规的是Couinaud 1900年提出肝脏的段解剖系统，以肝静脉及门静脉系统分为8段：将肝脏分为8段，按照顺时针方向计数。肝静脉将肝脏分叶（肝左外叶、肝左内叶、肝右前叶、肝右后叶），门静脉将肝脏分段。许多诊断 仅提示肝左叶、肝右叶就足够了。然而，当发现肝脏局灶性病变时，尤其是有恶性病变可能时，则需要明确病变所在的肝段，这有利于同其他影像学资料进行比较，而且对制定外科手术方案具有重要价值。http://www.sohu.com/a/191414709_375318 这个链接对于肝脏分叶解剖有比较详细的说明。】

（二）肝的生理功能

1．肝主疏泄：

疏，即疏通，疏导。泄，即升发，发泄。疏泄，升发发泄，疏通。指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。

“疏泄”一词，始见于《素问·五常政大论》：“土疏泄，苍气达”，与土得木而达同义：元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”（《格致余论·阳有余阴不足论》）的观点。

肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是：

（1）调畅气机：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（《读医随笔·卷四》）。

肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。

【气机，即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能。】

（2）调节精神情志：“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）“七情之病，必由肝起”（《柳州医话》）。“神者气之子，气者神之母，形者神之室。气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去”（宋·高以孙《纬略卷十》）。

情志，即情感、情绪，是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、恐：惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动，除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。肝主疏泄失常与情志失常，往往互为因果。肝失疏泄而情志异常，称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄，称之为因病致郁。

【认识几个肝病的朋友，无一不是易怒好酒，这大概导致了疏泄异常，精神情志与脏腑器官是相互影响的。】

（3）促进消化吸收：脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。

“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（《血证论·脏腑病机论》）。“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”（《知医必辨，论肝气》）。

胃气主降，受纳腐熟水谷以输送于脾；脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木，脾胃属土，土得木而达。可见，饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。

“胆之精气，则因肝之余气溢人于胆，故（胆）藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”（《脉诀刊误·卷上》）。“凡人食后，小肠饱满，肠头上逼胆囊，胆汁渍人肠内，利传渣滓”（《医原》）。

胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。

（4）维持气血运行：“血随气行，周流不停”（《风劳臌膈四大证治》）。“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”（《格致余论·经水或紫或黑论》）。

肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。血之源头在于气，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血的运行。如气机阻滞，则气滞而血瘀，则可见胸胁刺痛，甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱，又可致血液不循常道而出血。

（5）调节水液代谢：“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”（《类经，脏象类》）。“气行水亦行”（《血证论·阴阳水火气血论》）。“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”（《医经溯洄集·小便原委论》）。

水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的，但与肝也有密切关系。因肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能，即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液，以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。三焦这种司决渎的功能，实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常，气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺。若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，从而导致痰、饮、水肿，或水臌等。由此可见，肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用，来调节体内的水液代谢活动的，这就是理气以治水的理论依据。但须指出，理气法不是治疗水肿的主要治法，而是协助行水的重要一环。

（6）调节性与生殖

①调理冲任：“女子以肝为先天”。妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动，关系到许多脏腑的功能，其中肝脏的作用甚为重要，妇女一生以血为重，由于行经耗血，妊娠血聚养胎、分娩出血等，无不涉及于血，以致女子有余于气而不足于血。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海，冲任二脉与足厥阴肝经相通，而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常，足厥阴经之气调畅，冲任二脉得其所助，则任脉通利，太冲脉盛，月经应时而下，带下分泌正常，妊娠孕育，分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调，气血不和，从而形成月经、带下、胎产之疾，以及性功能异常和不孕等。

②调节精室：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”（《格致余论·阳有余阴不足论》）。“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”（《类经·藏象类》）。

精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至（促进性成熟并维持生殖功能的物质），则精气溢泻，具备了生殖能力。男性精室的开合、精液的藏泄，与肝肾的功能有关。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡，则精室开合适度，精液排泄有节，使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常，必致开合疏泄失度。其不及，可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等；其太过，则性欲亢奋、阳强、梦遗等。

2．肝藏血生血：

（1）肝主藏血：肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故有肝主血海之称。

①贮藏血液：血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液，既可以濡养自身，以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不仅可以出现肝血不足，阳气升腾太过，而且还可以导致出血。

②调节血量：在正常生理情况下，人体各部分的血液量是相对恒定的。但是，人体各部分的血液，常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时，人体各部分的血液需要量也就相应地增加，于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时，由于全身各部分的活动量减少，机体外周的血液需要量也相应减少，部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用，故肝有“血海”之称。

肝藏血功能发生障碍时，可出现两种情况：一是血液亏虚。肝血不足，则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要，可出现血虚失养的病理变化。如自失血养，则两目干涩昏花，或为夜盲；筋失所养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利，以及妇女月经量少，甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化，如吐血、衄血、月经过多、崩漏。

③肝的疏泄与藏血之间的关系：肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄全赖血之濡养作用，又赖肝之功能正常才能发挥其作用。所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切的关系。就肝之疏泄对藏血而言，在生理上，肝主疏泄，气机调畅，则血能正常地归藏和调节。血液的运行不仅需要心肺之气的推动和脾气的统摄，而且还需要肝气的调节才能保证气机的调畅而使血行不致瘀滞。在病理上，肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行。如肝郁气滞，气机不畅，则血亦随之而瘀滞，即由气滞而血瘀。若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，又可导致出血。就肝之藏血对疏泄而言，在生理上，肝主藏血，血能养肝，使肝阳勿亢，保证肝主疏泄的功能正常。在病理情况下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，终致肝血不足。肝血不足，血不养肝，疏泄失职，则夜寐多梦，女子月经不调等症相继出现。

（2）肝主生血：“肝……其充在筋，以生血气”（《素问·六节脏象论》），“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”（《张氏医通·诸血门》）。肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血，而且还参与血液的生成。

肝主疏泄与肝主生血：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”（《温病条辨·卷六》）。“肝血不足，则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”（《质疑录》）。肝以血为体，以气为用。肝生血，血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体，通其条达畅茂之性，则无升动之害。疏泄与生血，肝气与肝血，相互为用，动静有常。肝血不足则肝气有余，疏泄太过，而为肝气、肝火、肝风之灾。

【买猪肝的时候，懂得人会区分“面肝”和“硬肝”，想来“面肝”和“硬肝”的区别和生血藏血也是有关系的，而血液来源于水谷精微，长期的饮食习惯会引起脏器组织的适应性变化。】

（三）肝的生理特性

1．肝喜条达：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”（《血证论·脏腑病机论》）。“肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛”（《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》），“以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”（《内经博议》）。

条达，舒展、条畅、通达之意。抑郁，遏止阻滞。肝为风木之脏，肝气升发，喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅，升发条达的特性，才能维持其正常的生理功能，宛如春天的树木生长那样条达舒畅，充满生机。在正常生理情况下，肝气升发、柔和、舒畅，既非抑郁，也不亢奋，以冲和条达为顺。若肝气升发不及，郁结不舒，就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过，则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。

2．肝为刚脏：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”（《临证指南医案·卷一》）。“肝……其体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆”（《杂病源流犀烛》）。

肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，其气易逆易亢，其性刚强，故称。刚，刚强暴急之谓。肝脏具有刚强之性，其气急而动，易亢易逆，故被喻为“将军之官”。肝体阴用阳，为风木之脏，其气主升主动，喜条达而恶抑郁，也忌过亢。肝为刚脏系由肝体阴用阳之性所致。肝体阴柔，其用阳刚，阴阳和调，刚柔相济，则肝的功能正常。在生理情况下，肝之体阴赖肾之阴精以涵，方能充盈，故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济，柔弱而刚强，故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性，反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。若忤其性则恣横欺凌，延及他脏，而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾，故曰肝为五脏之贼。

3．肝体阴而用阳：体用是中国古代哲学范畴，指实体及其作用、功能、属性，或本质与现象，或根据与表现的关系。引人中医学领域，旨在说明脏腑的本体及其与生理功能、生理特性的关系。体指脏腑本体，用指脏腑的功能、特性。肝体阴而用阳：所谓“体”，是指肝的本体；所谓“用”，是指肝脏的功能活动。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。

肝脏“体阴”的意义：一、肝属阴脏的范畴，位居膈下，故属阴；二、肝藏阴血：血属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝为刚脏，非柔润不和。

肝脏“用阳”的意义：一、从肝的生理机能来看，肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主动主升，按阴阳属性言之，则属于阳；二、从肝的病理变化来看，易于阳亢，易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动，引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，因而称肝脏“体阴而用阳”。

肝体阴用阳，实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系，也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。

由于肝脏具有体阴而用阳的特点，所以，在临床上对于肝病的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（《类证治裁·卷之三》）。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

【 阴阳，这一块儿的学问，在以后的学习中还要再加强认知。不然会一知半解。】

4．肝气与春气相应：肝与东方、风、木、春季、青色、酸味等有着一定的内在联系。春季为一年之始，阳气始生，万物以荣，气候温暖多风。天人相应，同气相求，在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛，反应最强，而在春季也多见肝之病变。证之于临床，春三月为肝木当令之时，肝主疏泄，与人的精神情志活动有关；故精神神经病变多发于春天。又如肝与酸相通应，故补肝多用白芍、五味子等酸味之品。

肝脏（百度百科）

肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官，并在身体里面起着去氧化、储存肝糖、分泌性蛋白质的合成等作用。肝脏也制造消化系统中之胆汁。肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。肝脏是人体消化系统中最大的消化腺，为一红棕色的V字形器官。肝脏是尿素合成的主要器官，又是新陈代谢的重要器官。

肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2-3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和呼气时则稍升，医生在给患者肝脏触诊检查时，常要患者作呼吸配合就是这个道理。

正常肝呈红褐色，质地柔软。成人的肝重量相当于体重的2%。

肝脏是其中少数的内部人体器官能天然更新的组织；在大约25%的肝脏，其余的肝脏可以再生成为一个全肝。

常肝脏的脂肪含量很低，因为肝脏能将脂肪与磷酸及胆碱结合，转变成磷脂，转运到体内其他部位。肝功能如减弱时，肝脏转变脂肪为磷脂的能力也随而减弱，脂肪不能转移，便在肝脏内积聚，成为“脂肪肝”。脂肪积聚过多时，更可能发展为肝硬化，产生一系列症状。为保护肝脏，预防发病，人们应注意起居卫生，加强体育锻炼。

【如上所述，长期吃什么是会影响脏器的，虽然有人天天抽烟能活到八九十岁，并不代表他的肺不是黑的。】

肝脏的主要功能，是分泌胆汁、储藏糖原，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物的新陈代谢等。还有解毒、造血和凝血作用。

肝脏还是人体内最大的解毒器官，体内产生的毒物、废物，吃进去的毒物、有损肝脏的药物等等也必须依靠肝脏解毒。

肝脏分解由肠道吸收或身体其他部分制造的有毒物质，然后以无害物质的形式分泌到胆汁或血液继而排出体外。

肝脏是最主要的药物代谢器官。

人衰老不只表现在外部体态容貌上，身体各内脏器官都会发生变化，其中肝脏改变亦很明显。首先肝血流量要减少。男过25岁，肝脏循环血流量平均每年下降0.3%-1.5%。女过20岁以后，60岁时的肝内血流量约比20岁时减少40%-50%。其实，研究表明，人在60岁后，肝细胞数量随年龄增长而锐减。肝脏趋向硬变，重量明显下降，90岁老年人肝脏的平均重量只有30岁左右青年人肝重的51.8%。

血液是护肝养肝的基础，血流量的减少使肝内血液循环功能下降，肝脏吸收营养、代谢和清除毒素的能力也相应减退。

【百度百科对肝脏的解释条目非常的多，有兴趣可以慢慢看。西医对肝的研究很详细，中医不同于西医得是，中医只要只要通过调理肝脏，使肝脏恢复正常的疏泄藏血功能就可以达到治病的功效，而西医要针对具体的血液检查，开出药方来降低某一个指标。另外，结合中医对肝脏的认识，肝血这个词和脾气一样，血对于肝，气对于脾，同样的重要。】